加快农村合作医疗保健制度的改革和建设合作医疗的解体使不少地方的农民再次出现看病难为合作医疗注入新的活力，增加新的内涵建立国家、集体、个人共同投入的筹资机制 [复制链接]

第3版(教育·科技·文化)
专栏：

　　加快农村合作医疗保健制度的改革和建设
袁木陈敏章
合作医疗的解体使不少地方的农民再次出现看病难
为合作医疗注入新的活力，增加新的内涵
建立国家、集体、个人共同投入的筹资机制
党的十四届三中全会《决定》和八届全国人大二次会议《政府工作报告》都明确提出，要发展和完善农村合作医疗制度。如何总结历史经验，按照建立社会主义市场经济新体制的要求，加快农村卫生体制改革，建立和发展农村合作医疗保健制度，是关系到９亿农民保健康、奔小康的紧迫问题。为此，国务院研究室和卫生部组织了部分专家，对我国如何加快农村合作医疗保健制度的改革和建设，进行了专题研究。
一、重新提出建立和发展农村合作医疗保健制度的必要性和重要性
我国农村合作医疗起源于４０年代陕甘宁边区的“医药合作社”。当时，边区农民靠“凑份”的办法互助解决看病困难。新中国成立后，伴随农业合作化运动，合作医疗逐渐兴起。１９６８年，毛泽东同志批示推广湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验，合作医疗在全国迅速发展；到１９７９年，全国９０％以上的生产大队办起了合作医疗。８０年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善以及缺乏集体经济的支持而跌入低谷；到１９８９年，农村实行合作医疗的行政村只占全国行政村的４．８％；近几年有所重建，也只有１０—１５％左右。虽然近些年农村经济取得了较快发展，但是，合作医疗的解体使不少地方的农民再次出现看病难，一些原来已被消灭或控制的地方病、传染病再度发生甚至流行，庸医、卖假药者和各种封建迷信乘虚而入，农民负担明显加重，因病致贫、因病返贫屡屡出现。目前全国８５％的县都有一种或几种地方病，病区人口约有４．２亿，现症病人达６０００多万。特别是在老、少、边、穷地区，疾病实际上已成为影响农村社会经济发展的一个制约因素。因此，重新提出建立和发展农村合作医疗保健制度，具有现实意义。
１．办好农村合作医疗保健是保证和促进农村经济发展的必要条件。
邓小平同志指出：“中国社会是不是安定，中国经济能不能发展，首先要看农村能不能发展，农民生活是不是好起来。”而农村的发展和农民生活的改善都离不开农民的身体健康。没有合适的医疗保健制度对农村劳动者健康的有效保护，要想持续稳定地发展农村经济、改善农民生活是不可能的。据全国１９个省（区）的抽样调查，全国农村慢性病患病率达８６‰，平均每个农民年患病时间在１２天以上，因病休工５天以上。每年全国农村因疾病至少损失２７亿个劳动日，造成数百亿元的经济损失，严重影响农村经济的发展。这足以说明，农村的医疗保健条件如不抓紧改善，就不能算解决了农民和农村问题，就不可能有农村的稳定和全面进步；９０年代农村合作医疗保健作为国家农村卫生体制的基础，在农村社会经济发展中占有举足轻重的位置。
２．建立农村合作医疗保健制度是实现“２０００年人人享有卫生保健”的根本措施。
１９８８年１０月，李鹏总理指出：实现人人享有卫生保健，是２０００年我国社会经济发展总体目标的组成部分。这完全符合我国广大农民对增进健康的迫切愿望。当前，在解决了温饱问题的农村，农民要求改善医疗卫生条件；在尚未实现温饱的地区，农民更需要解决因贫致病和因病致贫的困难。现在离２０００年只剩下７年时间了，要在短短的时间内，在经济发展相对落后的农村，使目前以自费医疗为主的绝大部分农民享有基本医疗保健，任务非常艰巨。在广大的农村建立和完善合作医疗保健制度，是保证实现上述预期目标的重要条件之一。我们应该发挥自己的优势，牢牢地抓住合作医疗这个“法宝”，保证广大农民真正享有基本的医疗保健。
３．发展农村合作医疗保健事业是社会保障制度的重要内容。
按照社会主义市场经济新体制的要求，建立社会保障制度必须解决好农民群众的医疗保障问题。目前，我国大多数农民基本是自我医疗保障，得点小病，常常无钱就医或不能就近治疗；得了大病，就得变卖口粮牲畜，或者大量借债，有的甚至倾家荡产。解决这些问题，完全靠国家是有困难的。只有在政府的支持下，支持农民互助共济办合作医疗，才是唯一可行的办法。合作医疗曾被许多国家视为有中国特色的农村健康保障制度，只要我们适应农村变革的新形势，克服过去筹资和管理上的一些弊端，为合作医疗注入新的活力，增加新的内涵，就一定能够解决好我国农民的医疗保障问题，走出一条符合中国国情的、农民享有初级卫生保健的社会保障新路。
４．解决农民的医疗保障问题是党和政府全心全意为人民服务宗旨的具体体现。
党和政府历来十分关心群众疾苦。早在６０年代，毛泽东主席就提出要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”；９０年代，国家又强调把农村作为卫生工作的战略重点，把农民享有医疗保障列为农村奔小康的标准之一。现在，我们加快农村合作医疗制度的改革和建设，切实解决农民的医疗保健问题，能使广大农民切身感到党和政府确实是在想他们之所想，为他们谋福利，从而密切党群关系，增强农民群众对社会主义的凝聚力。一些合作医疗搞得好的地区，农民群众赞扬这是共产党的一大德政，他们说：“我们最感谢党和政府的，除了富民政策外，还有三件事：一是灾年荒月有饭吃，二是孩子能上学读书，三是看病求医有保障。”所以，各级政府和有关部门应当继续发扬党的优良传统，下大力气，把农村合作医疗保健事业搞好，为农民办好事，办实事，充分体现社会主义制度的优越性。
二、需要借鉴的历史经验和教训
６０年代到８０年代，在我国农村合作医疗保健制度建设中，既有成功的经验，又有深刻的教训，值得认真地总结。只有通过客观的总结分析，才能够知道在今后的工作中，应该坚持什么，改革什么，完善什么。
１．合作医疗保健制度是适合中国国情的保障农民健康之路。
建国以来，在国家财政很少投资的情况下，农民依靠互助共济建立起来的合作医疗保健制度，大大地改善了农民的医疗条件，为改变旧中国农村缺医少药的状况作出了积极的贡献，使中国农民的身体素质和健康水平得到了很大的提高。近几年，一些西方国家在各自的医疗制度改革中，也在研究和借鉴我国的合作医疗做法。对此，我们应该十分珍惜自己探索出来的这一宝贵经验。事实证明，一个与中国社会经济发展相适应，受农民欢迎并支持的合作医疗保健制度，对于开发和利用卫生资源，为群众提供基本医疗保健服务，保护人民健康，促进经济发展和社会稳定等均有重要意义。
２．集体兴办合作医疗是农村卫生事业发展的主要方向。
过去合作医疗基本上是依靠集体经济的扶持，才得以生存和发展。８０年代以来，农村经济体制发生了很大变化，国家补贴和集体投入明显减少，合作医疗失去了稳定的经济支撑。与此同时，个体行医大量出现。但在实践中并从长远看，个体行医往往使农民的医疗费用负担加重且抗风险能力低，满足不了绝大多数农民的基本要求。特别是有些个体医生单纯追逐经济收入，不愿承担预防保健任务，因而不利于农村社会卫生防保事业的发展。另外，对农村个体行医的管理比较困难，不少地区农村医疗市场秩序混乱，农民十分不满。实践证明，走集体兴办合作医疗之路，有利于持久地满足广大农民的基本医疗保健需求，使农村卫生事业沿着健康的方向发展。
３．多种形式兴办合作医疗是改革农村卫生工作的有效途径。
人民公社化时期的合作医疗制度，在不少地方存在着“一个模式、一个标准、一刀切、大锅饭”等弊端。在复杂的市场经济新体制中，想简单地照搬过去的做法是行不通的。根据我国农村发展情况，在不同地区、不同经济条件下，合作医疗的办医形式、合作内容、管理办法，必然会有所不同。不论是哪种合作医疗形式，只要受到农民的欢迎，能减轻农民负担，解决农民的基本医疗需求，有利于农村经济发展，都应得到鼓励和支持。原有合作医疗存在的缺点，主要还是具体做法和管理上的问题。只要认真总结正反两方面的经验教训，大胆实践，勇于探索，就一定能使这项具有中国特色的社会主义医疗制度焕发出新的生机。
４．依法兴办合作医疗是发展农村卫生事业的可靠保证。
农村合作医疗保健制度从创立到现在，之所以出现大的波折，一个很重要的原因是缺乏相应的法规作保障，主观随意性大。领导重视时，搞得好一些；领导忽视时，就可能很快解体。在当前改革开放的新形势下，推行合作医疗保健制度必须要有法规作保障。几十年的实践已经为今天制定农村合作医疗保健的法规打下了基础，特别是改革开放以来，山东招远、福建泉州、吉林四平、湖南岳阳、甘肃皋兰等地涌现了一批新形势下办好合作医疗保健的先进范例可供参考。只要系统地研究总结，找出其运行的内在规律，把合作医疗的性质与作用、形式与内涵、资金的筹集使用与补偿比例、参加者的权利义务与责任、举办原则与管理办法等等规范化，将合作医疗保健纳入法制管理的轨道，就能保证和促进农村卫生事业的稳定运行和持续发展。
三、关于建立农村合作医疗保健制度的政策建议
１．性质合作医疗保健制度系指在政府的支持和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起能满足基本医疗保健需求的农村健康保障制度。它的生命力和功效在于国家、集体和农民群众三方面有机结合，充分调动各方面的积极性，共同兴办农村卫生事业，力图以较少的投入，保障广大农民基本医疗保健需求。
２．目标在各级政府的领导下，有关部门互相配合，不断增强广大农民的健康意识，引导他们积极参与，尽快在全国推行农村合作医疗保健制度。“九五”期间，争取全国农村合作医疗保健覆盖率达到５０％以上；使农村的多数农民能得到基本的医疗保健服务，整体健康水平能符合农民奔小康的发展需要。政府应采取多种方式积极引导，宣传教育，典型示范，凡是有条件能快的地方应尽可能快一些发展；暂时不能快的，也应积极创造条件逐步加快发展。
３．方针新时期建立农村合作医疗保健制度必须坚持“政府领导、集体扶持、预防为主、多方筹资、因地制宜、量力而行、科学管理、民主监督”的工作方针。各级政府要把这项工作作为加强农村工作的重要内容，国家和集体给予必要的投入；积极开展初级卫生保健和各项防疫保健工作，把农村常见疾病控制在初发阶段，防患于未然。要从当地农村经济和社会发展的实际情况出发，不搞一刀切；要加强规章制度建设，完善管理办法，努力探索适合我国国情的具有社会主义特色的农民医疗保障制度。
４．原则做好这项工作必须遵循下列原则：
坚持自愿的原则。既要坚持群众自愿，不搞强迫命令和乱摊派，又要做好宣传教育，积极引导农民参与。
坚持服务的原则。要重视农民的切身利益，方便农民，主动服务，不以赢利为目的，把社会效益放在首位。同时，也要采取切实有效的措施，保证乡村医生有稳定的收入来源。
坚持节约的原则。合理利用农村卫生资源，力争用较低的费用，保障农民得到基本的医疗和预防保健服务，努力减轻农民负担。
坚持适度的原则。要与当地经济发展水平和农民收入情况相适应，量入为出，以收定支，不搞全包全免。
坚持发展的原则。合作医疗有一个从低水平向高水平的不断发展过程；在发展经济的同时，要通过改革，不断提高工作质量、扩大服务范围、增强抗风险能力。
５．形式新时期的合作医疗保健可以有多种形式：
从合作内容上看，有合医不合药、合药不合医、合医合药、合作医疗保险等。它们只是在合作的程度上有高低之分，范围上有宽窄之别，其性质符合合作医疗的基本含义。
从补偿机制上看，可分为：①“补小不补大”，即只对农民的“小病”医药费用按比例补偿，特点是群众受益面大，参加者得到服务和补偿的机会增加，有利于患者早诊断、早治疗，避免小病拖成大病；②“补大不补小”，即小病治疗和用药自费，大病费用给予较高比例的减免补偿，其意义在于防止或减轻农民因大病无钱医治而致贫；③“补大也补小”，即无论大病小病均给予一定比例的减免补偿，这实际上是向医疗保险发展。
从管理形式上看，可分为：①村办村管式，即合作医疗以村为单位举办，由村合作医疗管理委员会负责筹集、使用和管理合作医疗保健资金；②村办乡管式，即由乡镇政府统一筹集经费，各村分别管理；③乡办乡管式，即以乡镇为单位举办，由乡镇合作医疗管理委员会统一筹集、管理合作医疗保健资金，条件成熟的还可向县级统筹发展。合作医疗的社会化程度越高，抗风险互济的调节能力和承受力越强，越容易巩固。
６．措施
——尽快制定和实施农村卫生事业发展规划。
各级政府要增强政府宏观调控能力，根据本地人口分布、经济和自然地理条件以及人群的流向，医疗服务半径等综合因素合理划分区域，制定符合本地区特点的农村卫生事业发展规划，并将其纳入当地社会经济发展规划中。由于不少工矿企业、事业单位和驻地军队医院现都在对农民开放，乡（镇）卫生院要合理布局，因地制宜地调整职能，节约卫生资源。
——建立统分结合的合作医疗保健双向管理体制。
村卫生室是农村实施合作医疗和初级卫生保健的载体，要实行行政和业务统分结合的双向管理体制。各级政府，特别是县乡两级政府要分级负责，协调各有关部门，切实解决基层卫生建设中的困难和问题，村委会直接对村卫生室和合作医疗进行行政管理和监督。各级卫生行政主管部门负责制定当地初级卫生保健工作计划，乡（镇）卫生院给予具体的业务指导和检查，乡村医生对预防保健和医疗工作实行目标管理责任制。行政管理和业务管理既有分工，又有合作，充分调动各方面的积极性。
——建立具有自身发展活力的运行机制。
在举办形式上，改单一做法为多种形式并存。各地可根据实际情况和群众意愿，选择适宜的合作医疗形式。在合作范围上，有条件的地区可以逐步把单项医疗合作拓展到医疗、康复、预防、保健等领域。合作对象不仅限于从事种植业的农民，也应考虑乡镇企业的职工。在费用支付上，改实报实销为按比例报销。坚持以收定支，确定合理的报销比例，既要考虑到让群众普遍受益，又要重视对大病重病患者的重点补助，不搞全包全免。在经营管理上，改单纯经验管理为科学管理、民主监督。必须建立健全各项规章制度，如财务管理制度、转诊制度、处方用药管理制度、检查考评奖惩制度等。帐目要公开，由村民小组和乡镇人大代表定期监督合作医疗费用使用情况，并将结果向群众公布。
——建立国家、集体、个人共同投入的筹资机制。
加强农村卫生设施的建设，要继续坚持国家办、集体办，更要鼓励和扶持农民自己办的方针。各级计划、财政、卫生部门，今后在安排卫生事业经费时，根据财政承受能力，在少花钱多办事的原则下，增加投入，把加强农村合作医疗保健事业的发展作为重点考虑。要合理调整卫生事业费的城乡分配比例，逐步缩小城市与农村卫生投入之间和医疗与预防保健投入之间的差距。集体投入的部分，根据统筹范围大小，主要来自于乡统筹和村集体提留，在统筹兼顾的基础上，必须保证年年有投入。乡镇企业和集体经济比较发达的地区，可以在这方面自愿承担一点。鼓励乡村私营、个体企业和社会捐资助医。农民自愿交付的部分，要改变村干部和乡村医生一家一户收钱的方式，可考虑在进行３项提留时一并办理。
——加快农村卫生基础建设步伐。
村卫生室是开展合作医疗的直接承办者，乡、村两级集体经济要增加投入，扶持村卫生室建设。乡村医生队伍是办好合作医疗的主体。必须采取切实可行的措施，建立乡村医生岗位培训制度，合理解决乡村医生报酬，稳定和发展乡村医生队伍，提高这支队伍的专业素质和岗位服务水平。有关部门应认真总结经验，尽快制定农村合作医疗保健管理条例，把合作医疗保健纳入法制管理的轨道。
——重点解决老、少、边、穷地区缺医少药问题。
我国有３００多个县、８０００万人尚未解决温饱问题，这些地区经济发展落后，集体经济薄弱，缺医少药问题非常突出。国家在支援不发达地区专项资金和扶贫专款中应列出卫生扶贫项目，用于建设贫困地区的乡村卫生机构，改善农民的医疗条件，为贫困地区开展合作医疗保健提供必要的硬件支持和技术管理培训。应倡导城市医院将技术更新下来可用的医疗器械设备，低价或无偿提供给贫困地区。比较发达的省市可采取多种形式对口支援贫困地区。鼓励医学院和城市医院分流出的多余医务人员，到贫困地区工作，帮助农民解决疾苦。医学院学生也应定期组织到农村见习或实习。要进一步拓展国际合作的渠道，积极争取国际机构和组织对贫困地区的卫生援助。