迈出第一步——镇江市职工医疗保险改革试点纪实 [复制链接]

第4版(要闻)
专栏：

　　迈出第一步
——镇江市职工医疗保险改革试点纪实
真夫
１９９４年３月，国务院正式确定江苏省镇江市为全国职工医疗制度改革试点城市之一。１９９４年１２月，镇江职工医疗制度改革方案得到国务院批准，正式出台实施。一年多过去了，这项人们普遍关注的改革试点是怎样启动的？进展情况如何？
建立新机制
经过一年多努力，镇江职工医疗制度改革出台顺利，进展平稳，逐步深入，一个新型的、基本覆盖全市城镇全体职工的医疗保障制度已初步形成，进入了正常的运转阶段。
一是建立了新的筹资和经费运行机制。改变了过去单纯由国家和企业包揽医疗费用的做法，按照统一的筹资政策，建立起由用人单位和职工共同缴纳医疗保险费用、社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的职工医疗保障制度，打破了干部、职工的界限，提高了医疗保障的覆盖面。
在医保基金的营运上，改变了过去由医院分别同公费医疗办公室和企业结算的做法，实行由医院同医疗保险机构统一结算的制度。这一制度的建立，有利于帮助医院克服多头结算的弊端，有利于杜绝医疗基金运行中的漏洞，遏制不合理的开支和浪费。
二是建立了新的对医疗服务供需双方的制约机制。改过去按项目收费为“定额结算、质量控制、结余归院、超支分担、超收上交”的新办法，即按照不同等级和类别的医院，核定门诊、急诊平均诊疗人次费用、平均床日费用和平均住院天数，并规定每年医疗费用定额结算标准以上年结算实际水平为基数，结合同年度医疗收费标准调整和物价等因素统一计算确定。另外，从总费用中暂留５％作为年底质量考核的兑现预备金，按医疗、服务质量考核成绩支付。这一新机制的建立，既保证了职工的基本医疗，又从医疗消费的源头对消费总量进行控制，加强了对医疗单位和职工个人的双方制约。
三是建立了新的高效统一管理体制。长期以来，公费、劳保医疗一直实行分开管理的体制，在医改中，镇江市按照建立高效、统一、政事分开的社会医疗保障管理体制的要求，成立了市职工医疗保险管理委员会（下设办公室）和市医疗保险基金管理中心。医管办与市社会保险局合署办公，负责医疗保险的行政管理工作；基金管理中心由卫生局公费医疗管理办公室、劳动局保险管理处的企业职工大病医疗保险科和社会保险局的基金管理科成建制合并组成，负责医疗保险的具体业务工作。这一做法，有利于实行社会化、专业化管理，提高管理质量和工作效率。
效果明显
新的职工医疗保障制度的顺利实施，不仅保证了广大职工的基本医疗，而且解除了一大批企事业单位的后顾之忧。
职工医疗保障覆盖面进一步扩大。截至去年底，全市３９２９家机关、企事业单位，已参保３８８１家，参保率达９８．７８％；应参保职工４６．１６万人，已参保４５．３６万人，参保率达９８．２７％。
医疗保险基金营运基本平衡。全市去年１至１２月份应缴纳基金１８６５７．５３万元，实际到位１８０７４．６６万元，基金到位率达９６．８８％。其中，划入个人帐户８７８４．７４万元，建立统筹基金８１３８．６５万元。
职工基本医疗保障成效显著。据评估调查显示，全市职工两周患病就诊率达７５．４％，比医改前上升５．７５个百分点；由于经济困难原因需住院而未住院的职工比例，１９９４年占２６．５％，１９９５年下降到１３．７％。尤其是工人和教师得益较多。这一改革对于保障广大职工的基本医疗起到了积极的作用。
医疗费用增长过快的势头得到遏制。１９９４年，全市职工医疗费用支出总额为１９８１８．７９万元；医改后，１９９５年全市职工医疗费用支出总额为１６７９１．２２万元（包含职工个人自付１２１５．７万元），比１９９４年减少支出３０２７．５７万元。据市基金管理中心统计，去年全市职工人均医疗费用３７０．１４元，比１９９４年下降６６．７４元。另据评估调查，１９９５年，全市药品消耗量比上年下降１９．４７％，其中，常规药品上升，高档贵重药品、进口药品下降。大型设备检查和治疗人次也明显减少。
职工对新的医疗保障制度满意度提高。据评估调查，医改前，职工对公费医疗制度表示满意的占职工总数的３７．０％，表示基本满意的占５０．８％，表示不满意的占１２．２％；对劳保医疗制度表示满意的占２７．４％，表示基本满意的占５２．９％，表示不满意的占１９．７％。医改后，职工对新的医疗保险制度表示满意的占４１．９％，表示基本满意的占４９．３％，表示不满意的仅占８．８％。
迎着难点突破
对我国几十年来形成的公费、劳保医疗制度进行改革，是一项复杂的系统工程。镇江在上级部门的领导和支持下，坚持“一把手”负责制，市委、市政府主要领导和三位分管领导共抓这项改革。一年来，市医改领导小组先后召开２３次工会会议，在全市范围内推行各级各部门“一把手”负责制，从上到下形成纪律严明、政令畅通的局面。
在改革过程中，镇江十分注意广大群众的心理承受能力和经济承受能力，在制定医改方案中，把自付比例定在最低限，为退休职工设立个人医疗帐户，不断简化就医手续，推行“专用卡”方便职工看病等等，使改革更符合大多数人的利益。对离休干部放宽政策，允许凭证开具记帐单直接就诊，同时根据病情需要，可以使用《药品报销范围》内属于控制使用的药品；凡符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。
深化医院内部配套改革，实现与新制度的顺利接轨。医院在改革中担负着两项重要职能：一是保证职工的基本医疗；二是提高医疗资源的效益，遏制医疗资源的浪费。而遏制医疗资源的浪费又直接影响其经济效益，因此，如果没有医院的积极配合，医疗制度改革很难顺利进行。一年来，镇江在加强对广大医务人员宣传教育的基础上，督促卫生部门帮助医院建立完善内部管理制度，通过深化医院内部配套改革，努力建立内部的制约机制和补偿机制，使医院有压力、有活力、有动力。
镇江市职工医疗保障制度改革试点实施一年时间，已经充分显示了它的优越性和生命力。但也存在困难企业筹资难、医疗保障覆盖面较窄、医疗机构补偿机制不完善等问题，需要在实践中不断探索，不断完善。改革中出现的问题，只有通过深化改革才能解决。