可喜的突破——九江市企业职工医疗保险制度改革纪实 [复制链接]

第4版(要闻)
专栏：

　　可喜的突破
——九江市企业职工医疗保险制度改革纪实
久夫
可靠的方案
江西省九江市作为国务院职工医疗社会保障制度改革试点城市之一，经过一年多的实践，取得了可喜的突破，一个不分所有制形式，不分用工形式，社会统筹和个人帐户相结合的新型职工医疗保障制度，已初步建立。
为搞好职工医疗制度改革，完成国务院试点任务，九江成立了由市政府主要领导挂帅的领导小组，１９９４年上半年，全市在行政事业单位抽样调查了８．７万人，抽查面占干部职工人数的９４％；企业单位抽样调查在职职工１４．０１万人、退离休人员３．３万人，抽查面约占职工总数的１／３。
医改前，九江市职工医疗的保障方式主要有实报实销、“四挂钩”、门诊定额包干、住院比例负担、全额包干等办法，一些特困企业医疗费欠帐很多，保障水平高低不一，有的县全年支付给职工个人的医疗费仅６０余元。针对以上特点，九江市首先制订了《职工医疗社会保险暂行规定》，并经国务院批复执行。还制订了《医疗基金管理试行办法》、《个人医疗帐户管理试行办法》、《医疗费开支管理试行办法》、《医疗管理试行办法》、《药品报销范围》、《企业单位职工医疗社会保险实施细则》和《行政事业单位职工医疗社会保险实施细则》。八个文件配套成龙，一并实施。
重点有突破
属地管理，全市统筹。九江的中央、省属企事业单位较多，实行属地管理，单位和职工不分隶属关系，不分行政、事业、企业，不分所有制和用工形式，都以其工资（退离休费）为基数，按统一的标准缴纳医疗保险费，享受统一的医疗保险待遇。全市大部分中央、省属企事业单位、职工参加了医疗社会保险。
确定比例，强化征缴。资金筹集是医疗社会保险的前提和基础，九江市确定用人单位按上年度实发工资总额和离退休费总额的１０％缴交医疗保险费。一年运行结果表明，费用收支基本平衡。在医疗基金征缴上，实行用人单位每月按时足额缴纳医疗保险费，并由开户银行代为扣缴，逾期不缴纳者，罚滞纳金。
三段支付，层层把关。三段支付是：职工就医所需医疗费用，先从个人帐户支付；不足支付时，个人全额自付；全额自付超过本人年工资５％部分，由社会统筹医疗基金和个人按比例支付，个人负担比例随费用的升高而降低。这对职工自觉节约医疗费用起到了重要作用，强化了约束力，打破了以往医疗费用的大锅饭。采取三段支付办法，按４５岁以上、年工资３６００元算，５０００元医疗费职工自负８７６元，１万元医疗费职工自负１３４８元，５万元医疗费职工自负２１７３元，１０万元医疗费职工自负３１７３元，既提高了职工医疗保障水平，又保证其支付能力在可承受范围之内。
体现公平，区别对待。医疗保障制度是社会再分配的重要手段，必须首先体现公平，又兼顾效率。坚持这一原则，九江市对不同人群采取了区别对待的办法。４５岁以下年轻职工生病少，个人帐户基金划入比例为年工资总额的４％。４５岁以上职工以前个人帐户没有积累，对医疗的需求多些，个人帐户基金划入比例为年工资总额的５．５％。退休职工个人不缴费，个人帐户用完直接进入社会统筹，且自负比例为在职职工的一半；离休人员医疗费用全部由社会统筹支付，体现了对离退休人员多年为社会做贡献的肯定和尊重。这种办法使得不同年龄段的职工对新的医疗社会保险制度都表示满意，充分体现了社会主义的优越性，促进了医改的稳步推进。
开放定点，搞活医疗。用人单位经社保机构同意，可按照就近的原则，选择两家定点医院，而且每年可选择调整。计算机联网后，职工可在所有的联网医院看病，形成开放型定点，将竞争机制注入医院的内部管理等方面。
九江医改试点建立起了“一种模式、两个同步、三个统一、四种机制”的职工医疗社会保险制度的基本框架。一种模式，指建立起不分行政、企事业单位，不分所有制和用工形式，覆盖各类职工的社会统筹与个人帐户相结合的医疗社会保险制度；两个同步，指行政事业单位和各类企业同步进行，全市各县区同步进行；三个统一，指在属地管理原则下，规定参保的单位和职工执行统一的医疗保险政策、统一的筹集方式和基本结构、统一的医疗基金管理等政策；四种机制，指着力构建稳定的医疗保险费筹措机制、医疗费用有效供给机制、职工自我约束机制、医患双方的制约机制。
实施有效果
九江市九县两区的职工医疗保险都按新制度的要求运作，参保单位５５１７家，参保率９５．８５％；参保职工４７．３６万，参保率９４．４４％。中央、省属４３３个单位积极参保，２５个外商投资企业和私营企业参保。
新的机制全面入轨。全市４７万名职工领取了《医疗保险手册》和《病历处方本》，实行了持证就诊，医保机构与用人单位、医疗单位之间各种帐、表及结算已按新程序顺利并轨，个人帐户的台帐登记普遍建立，看病、报帐和资金都运转正常。
管理制度逐渐完善。成立了职工医疗社会保险监督委员会，加强了对医疗保险基金收、付、管工作的监督。
机构网络已经形成。全市共认定定点医疗机构６０８个，其中企业医疗机构２５５个。定点医院辐射到乡（镇）和厂矿，市县两级医保机构人员到位，市级已实行计算机网络管理。
职工医疗保障水平有所提高。全市参保职工个人帐户和统筹基金人均占有２７４元，医改前的１９９４年人均支付医疗费２１０元，个别困难县仅几十元，职工医疗费支付能力明显增强。
医疗费用过快上涨势头得到初步遏制。一年运行下来，全市个人帐户人均结余４３元，结余率达３１．０３％。进入社会统筹的职工大部分为退离休职工和大病患者。人们的费用意识普遍增强，人情方、大处方、一人看病全家吃药现象减少，医疗费用增长幅度趋缓。
医疗社会保险意识得到普遍增强。要求参保职工增多，特别是困难企业、中小企业职工的要求更强烈；得到医疗“绿卡”的职工感到放心；以前未得到治疗的大病号，通过找医保机构解决了费用问题。医疗支出由过去无节制状况转变为自我约束、自我积累。
医院建设和管理发生可喜变化。由于实行开放性定点，引入竞争机制，增强了医疗单位竞争意识，推动了医德院风建设，许多医院积极主动地改善医疗条件，扩大服务功能，增加服务网点。医改中已有６所医院合并，卫生资源配置逐步优化合理。
从全市医改效果评估抽样调查情况看，７１．３％的职工对新医疗制度表示满意或基本满意，有些县区职工满意率达到了９０％以上。