积极探索具有地区特点的医疗保险制度 [复制链接]

第5版(教育·科技·文化·体育)
专栏：

　　积极探索具有地区特点的医疗保险制度
　　孟建柱
　　建立完善的社会医疗保险制度，既是健全我国社会保障体系的重要内容，也是一个世界性难题。改革我国传统的职工医疗制度，是完善社会主义社会保障体系、促进社会协调发展的内在要求。
　　上海以1996年5月实施《企业职工住院医疗保险暂行办法》为标志逐步推进医改，经过两年多的实践，以低筹资，广覆盖为特征的社会医疗保险制度初步建立，统一的医疗保险制度基本覆盖到不同所有制企业职工，用较少的筹资初步解决了职工医疗中的突出矛盾。
　　一、坚持解放思想，实事求是，积极探索符合地区实际的医改路子，是医疗制度改革必须遵循的基本立足点。
　　我们通过国内外医疗制度的比较研究，针对公费和劳保医疗制度存在的问题，结合上海的实际情况，逐步形成了构筑新体系，形成新机制的基本改革思路，这就是：
　　探索新路子。立足于社会主义初级阶段的基本国情和上海的市情、民情，因地制宜，力求创造性地工作，探索符合上海实际的医疗制度改革的路子。
　　树立新观念。必须从初级阶段的基本国情出发，破除那种职工医疗由政府和企业统包统揽和免费医疗就是社会主义制度优越性表现的陈旧观念，树立职工应为自己健康与医疗投资，承担经济责任的新观念。
　　构筑新体系。努力构筑由社会医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助多层次与多种保障机制构成的，覆盖全体城镇职工的医疗保障体系。对基本医疗实行社会保险，对非基本医疗实行补充保险，对特困职工实行医疗救助。
　　形成新机制。医疗制度改革要重点形成四大机制：适应社会主义市场经济体制的，能够覆盖全体城镇职工统一的基本医疗社会保障机制；符合社会主义初级阶段基本国情和各方面承受能力的医疗费用社会统筹机制；医患双方有效利用医疗卫生资源，合理控制医疗费用增长、减少浪费的制约机制；符合政事分离原则，资金运行规范安全以及依法行政、精简高效的管理机制。
　　二、坚持正确处理改革、发展同稳定的关系，渐进有序地推进改革，从解决职工医疗中最突出矛盾入手，是医疗制度改革必须遵循的基本方针。
　　要认识到，医疗制度改革是一个世界性难题，不能急于求成；医疗制度改革是利益机制的调整，起步时不能力度太大；医疗制度改革是项系统工程，不能孤军深入。
　　我们在分步实施改革的过程中，抓住“两个切入点”，一是从解决职工医疗中最突出的矛盾入手，二是从强调可操作性，容易操作的做起，先易后难，逐步推进改革。
　　第一步，解决职工住院医疗的突出矛盾。由于职工住院医疗费用高，不同企业负担畸轻畸重最为严重，造成困难企业职工住院医疗保障水平下降。为此，上海于1996年5月，从住院医疗保险改革起步，率先解决职工住院问题。实施住院医疗保险后，困难企业职工住院医疗得到了切实的保障，住院率从保险前的3．2％上升至4．8％；不同职工收入企业的住院医疗负担趋于均衡，从保险前相差9倍，下降至2倍。
　　第二步，解决职工门诊大病医疗的突出矛盾。在基本解决职工住院医疗保障问题后，门诊医疗中的大病问题成为职工医疗中的突出问题。为此，1997年5月1日，上海实施门诊急诊部分项目医疗保险，将急诊观察室医疗，肿瘤病人门诊化疗、放疗，尿毒症病人门诊透析，退休职工家庭病床医疗纳入医疗保险范畴，解决了企业和职工迫切希望解决的门诊急诊大病医疗的突出矛盾。
　　第三步，解决退休职工门诊一般医疗的矛盾。上海已经制定了逐步实施退休职工门诊一般医疗保险的办法，从1998年7月1日起开展退休职工门诊医疗保险试点，在试点成功的基础上，从11月1日开始全面推行了退休人员的门诊医疗保险。
　　我们在分步实施改革过程中，坚持从群众要求最迫切，而又容易实施的事做起，先易后难，确保改革的成功。在医疗保险统筹范围上，首先把人次较少、界定清楚、操作较为简便的住院医疗纳入社会保险；其次把人次较少、但界定相对较难、操作较为复杂的门急诊大病纳入社会保险；最后再把人数最多，操作难度较高的退休人员门诊医疗纳入社会保险。在实施对象上，由管理基础较好的国有企业、集体企业职工扩展到外商投资企业中的中国职工、私营企业职工、个体工商户及其帮工、城镇合作社职工，逐步扩大社会覆盖面。
　　三、坚持从医疗保险的特殊性出发，探索建立相应的管理体制，形成整体合力，促进配套改革，是医疗制度改革必须遵循的基本要求。
　　上海医疗保险管理体制在探索中具有三个基本特点：一是大胆创新。上海医疗保险管理体制从社会保障管理体系的全局，从医疗制度改革实际，以及从充分发挥卫生和社保等部门的优势出发，建立了由上海市卫生局和上海市社保局双重领导、卫生主管的上海市医疗保险局，并组建了政事分离的分支机构，形成了具有地区特点的管理体系。医疗保险局主要负责医疗保险相关政策的制定和管理，社会保障局负责资金的收支与管理。从而，既适应医保工作专业性强、技术要求高的特点，又把医疗保险纳入整个社会保险一盘棋，有利于整个社会保险体系的统筹规划、协调运转。
　　二是注重更新。上海养老保险起步较早，已经形成了较为完善的资金筹措和管理网络，我们采取改建的办法，将养老保险事业结算中心及区县中心，改建为市社会保险事业基金结算中心及区县社会保险事业管理中心，统一管理医疗保险基金的收缴、支付和增值。上海医保基金的成功筹措和有效运作与这一网络作用的充分发挥紧密相关。同时，我们把区县卫生局公费医疗管理机构改制为区县医疗保险办公室，充分发挥卫生行政主管部门管理医疗机构的优势。
　　三是强化配套改革。建立新体制绝非简单的换名调牌，必须在明确分工、理清职能的基础上，根据新制度的要求进一步深化改革，才能使原有机构在新的管理格局中发挥出新的优势。
　　（作者为中共上海市委副书记）