全面推进医药卫生体制改革让职工群众享有更好的医疗服务 [复制链接]

第1版(要闻)
专栏：

　　全面推进医药卫生体制改革
让职工群众享有更好的医疗服务
李岚清按照党中央和国务院的部署和要求，我国的城镇职工医药卫生体制改革正在进行。改革的总体目标是，通过同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务的需要。这项工作，作为社会保障体系建设的一个重要方面，关系到广大人民群众的切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，意义重大、任务艰巨、时间紧迫，我们必须抓住机遇，知难而进，认真落实国务院及有关部门制定的各项政策措施，按时推出实施办法，确保改革目标的顺利实现。
　　一、充分认识建立城镇职工基本医疗保险制度和推进医药卫生体制改革的重要性和紧迫性
　　党的十五大、十五届四中和五中全会以及九届人大三次会议的《政府工作报告》都明确了社会保障体系建设的目标、原则和要求。江泽民同志就社会保障工作作出一系列重要指示，并专门听取汇报。他指出，保持安定团结，才能搞好建设。要切实搞好社会保障体系建设。把这项工作搞好了，不仅可以从制度上、机制上落实我们党关心群众生活的重大方针，而且对国家的长治久安也具有重大意义。朱镕基同志为了贯彻落实中央的决定，多次进行社会保障工作调研，召开座谈会。他指出，社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱，加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是实现党的根本宗旨的要求，是贯彻江泽民同志“三个代表”重要思想的具体体现。
　　我国的城镇职工基本医疗保险制度，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务的一项基础性保障，也是维护社会稳定、保证企业改革与发展的必要条件。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时的历史条件下，解决了广大职工看病就医的一些基本问题。但是，这种大包大揽的公费医疗制度，也日益显示出其弊端，医疗资源和药品的浪费现象日益严重，无病就诊、小病大看，甚至一人看病全家吃药的现象时有发生。“大锅饭”影响了医疗服务质量的提高，也助长了不正之风和腐败现象的滋生蔓延。在市场为导向的经济体制改革不断深化的情况下，这些弊端就更为突出，企事业单位负担沉重、医疗经费缺乏稳定来源、拖欠职工医疗费等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的因素。
　　同时，医疗机构和药品生产流通体制存在的问题和矛盾也越来越突出，有些方面已经严重制约我国医药卫生事业的发展。
　　当前存在的主要问题是：医疗费用增长过快，给国家、企业和职工群众都造成较大负担，不利于城镇职工基本医疗保险制度的建立；卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低；医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风和腐败现象，缺乏公平竞争，有的利用垄断地位片面追求经济效益，医疗服务质量不能让广大患者满意；药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风严重，腐败现象没有得到有效遏制，假劣药品危害人民群众用药安全。
　　要从根本上解决上述问题，必须同步进行以下三项改革：进行城镇职工基本医疗保险制度改革，在以用人单位为主并由用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，建立合理使用医疗资源的制约机制，使广大职工享受到基本医疗服务的保障，解除职工无力抵御的由疾病带来的经济风险；进行医疗卫生体制改革，建立新的运行机制，引入竞争，降低成本，减轻患者经济负担，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务；进行药品生产流通体制改革，通过公平竞争，理顺供求关系，严格规范购销行为，加大药品管理监督力度，为患者提供安全有效、价格合理的药品。概括来说，医疗保险制度改革的核心是建立费用分担机制，医疗卫生体制和药品生产流通体制改革的核心是引入公平、公开、有序的竞争机制。这三项改革互为条件、互相制约又互相促进，必须同步进行。实践证明，孤立地进行任何一项改革，都难以奏效，这是由我们的国情所决定的。只有同步推进三项改革，才能使城镇职工基本医疗保险制度覆盖更多的职工，使现有的卫生资源发挥更大的作用，才能更好地为人民群众服务，为社会主义现代化建设服务。改革涉及方方面面的利益调整，但这种调整最终将为国家、用人单位、患者、医院和药品生产流通、企业等各方面带来利益而不是相反。通过这三项改革的全面推进，不仅使人民群众能够以较低廉的费用享受到较优质的医药服务，满足基本医疗的需要，也必将为医药卫生事业健康发展带来新的机遇。
　　二、尽快建立城镇职工基本医疗保险制度的框架
　　建立城镇职工基本医疗保险制度是国务院确定的重点改革任务之一。城镇职工基本医疗保险制度改革的一个重要特点，就是中央制定改革的原则、目标、制度框架和主要政策，各地因地制宜地制定实施方案和具体办法。这里，有以下几个问题需要进一步明确。
　　（一）关于筹资比例。现在规定的用人单位缴费占职工工资总额的比例和个人缴费占本人工资的比例，是指导性意见。各省、自治区、直辖市政府可以根据当地情况自行规定具体的比例。原来医疗费用水平比较高的地区可以高一些，但要注意控制；原来医疗费水平比较低的地区，不能盲目攀升。要尽量扩大覆盖面，做好征缴工作。
　　（二）关于建立个人账户。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，分开管理，分别核算，充分发挥个人账户和统筹基金各自的功能。个人账户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院费用。这样有利于建立分担机制和费用约束，可以通过社会保险来化解大病风险。一些困难地区，筹资比例较低，划一部分资金进入个人账户有困难，可以从实际出发，先建立统筹基金，解决大病保险问题。
　　（三）“封顶线”以上医疗费用的解决办法。统筹基金的最高支付限额有一个“封顶线”，从总的使用情况看，超过“封顶线”的人数不多，但发生的费用很大，完全由个人承担有困难。为解决这个问题，各地已经试行了一些大额医疗费用补助等办法，受到职工的欢迎，应当不断探索和完善。要积极发展商业医疗保险，满足人们的更高医疗消费需求，还可以继续探索社会医疗救助的办法，解决贫困人群的医疗问题。
　　（四）关于医疗保险费的征缴。医疗保险费的征缴方式由省级人民政府决定。可以由税务部门代征，也可以由经办机构征缴。不管谁征缴，都要保证基金到位，降低征收成本，并纳入财政专户管理，实行收支两条线。严禁任何形式的占用或挪用。
　　（五）关于权利和义务的统一。谁履行缴费义务，谁就享有社会保险的权利，没有缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不能为其职工支付医疗费用。保险基金只能支付参保后发生的医疗费用，参保前的医疗费用仍由原渠道解决。拖欠职工医疗费用的问题，事关人民群众的切身利益，作为企事业单位改革的遗留问题，要妥善予以处理。
　　（六）关于统筹层次。我国各地经济发展不平衡，医疗保险水平差异较大，城镇职工基本医疗保险的统筹层次目前原则上以地级市为单位，也可以实行县级统筹。不管实行哪一级统筹，都要有利于医疗保险管理，方便职工就医。
　　（七）关于属地管理。中央、省属企业的职工基本医疗保险，都要按照属地化原则，参加当地统筹。这是中央从改革开始就明确的一项原则。这个问题和统筹层次一样，目的是为了保证基金的互助共济，提高抗风险能力，同时，也是社会化管理服务的需要，减轻用人单位的社会事务负担，提高管理服务水平。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》已经讲得非常明确：“所有用人单位及其职工都要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”。不管是中央单位还是省属单位，都要坚决执行中央的决策，严格按属地管理的原则和社会化管理服务的要求，参加当地基本医疗保险，在这个问题上千万不能有短视行为。
　　现在大多数城市已按国务院规定的指导意见，结合本地区的具体情况颁发了本地区城镇职工医疗保险的实施办法。现在，医疗保险制度的框架基本建立，医疗服务质量有所上升，运行情况总体良好，投保职工的反映是好的。少数尚未建立的，要尽快出台，并付诸实施。
　　三、采取有力措施，加快医疗卫生体制和药品生产流通体制改革步伐
　　近些年来，我国医疗卫生体制和药品生产流通体制改革滞后，越来越不适应社会主义市场经济发展的要求，已成为人民群众不满意的社会热点问题之一。加快这方面改革的步伐，不仅是广大人民群众的要求，也是广大医务工作者的愿望。
　　（一）打破垄断，引入竞争机制。对患者来说，医疗是一种被动的服务，药品在某种意义上来说也是一种被动消费的商品，引入竞争机制具有重要意义，否则很难抑制医疗费用和药品价格的非正常增长，将给人民带来沉重负担。医药卫生领域的很多方面都可以引入竞争机制。只有引入竞争机制，才能遏制医药费用的不合理攀升，提高服务水平，为人民群众带来实惠。医疗保险机构在指定定点医疗机构时，要打破独家垄断的格局，确定多家医疗机构，让患者就医时能够有所选择，推动医疗机构之间开展有序、公正的竞争，提高医疗服务水平，降低医疗成本和费用。同时，让病人可以选择医生、选择药店，促进医生之间、药店之间的竞争。医疗机构可以在政府规定的指导价格范围内自主确定服务价格，提供不同层次的服务，方便群众就医。医院所需药品等医疗用品可以实行自主招标采购。政府对医院的定项补助，也可以探索按竞争、招标的方法确定。医疗机构内部人事、后勤等方面的管理也要引入竞争机制，特别是要通过竞争上岗，聘任医院领导班子，增强医疗机构的生机与活力，为群众提供满意的医疗服务。经过药监部门认证许可的药品生产流通企业要积极参与平等的市场竞争。有条件的地方和医院，要实行医疗资源的优化配置和组合，积极推行医疗机构后勤社会化。各有关部门要为医药卫生领域的改革创造良好的政策环境。
　　（二）有关政府部门要转变职能。卫生部门要从“办医院”转向“管医院”，不当医院的“总院长”，认真管好医疗机构、医务人员的准入，对其服务行为进行监督和规范；加强预防保健工作和面向群众的公共卫生服务。药品监管部门也要实行彻底的政企分开，与其所属企业一律脱钩，不当医药“总公司”的“总经理”，实行全行业宏观管理；加强对药品质量的管理，依法严格执行药品生产企业准入条件，加速推行《药品生产质量管理规范》（GMP），坚决淘汰关闭不合格的药品等医疗用品的生产企业，合理调控新增生产能力，切实加强对药品市场的监管，保证进入市场和医院的药品等医疗用品严格符合质量要求。劳动和社会保障部门对建立城镇职工基本医疗保险制度要加强宏观管理，积极配合财政部门加强对基本医疗保险基金的监管；社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的使用，认真做好社会化的服务。物价管理部门要搞好对药品价格的有效宏观调控和管理，引入市场机制，切实降低目前药品的“虚高”价格，让广大职工和人民群众得到实惠。随着药品市场公平竞争机制的建立和健全，逐步缩小由政府定最高限价药品的管理范围，使患者和医疗机构能更多地享受到降价的实惠。
　　（三）实行营利和非营利医疗机构分类管理，深化内部改革。实行医疗机构分类管理，对非营利性和营利性医疗机构实行不同的财政、税收和价格政策。这有利于政府运用财政、税收、价格等各种经济手段，从宏观上调控医疗机构的发展方向；有利于引入竞争机制，推动医疗机构深化改革，提高医疗机构管理和服务水平，各地要按国务院的要求尽快完成此项改革。要做到责任、义务和利益的统一，使医疗机构真正成为依法自主管理的法人实体，促进医疗机构之间公平、公开、有序的竞争，提高医疗服务水平。
　　完善医院的管理制度，重视事前监管和规范化服务，减少医疗事故发生。以病人为中心，改进医疗服务态度，改革不方便患者的工作程序和制度，提供各种便民服务，方便患者就医；要将医院的一些规章制度有重点地向社会公布，广泛接受社会监督。要加快医疗机构人事制度改革步伐，建立科学的业绩评估和奖励制度。在医疗费用总体控制的前提下，逐步提高医疗技术劳务收费，通过竞争上岗，病人选择医生，实行多劳多得，优劳优酬，拉开收入差距，使技术高明、医德高尚、热心服务的医务人员得到更好的工资待遇，以充分调动职工的积极性和创造性。加强医德医风教育，提高医务人员的职业道德水平。对医疗机构负责人要逐步公开选拔，让素质高、有改革精神的人担任领导职务。
　　（四）从制度上解决医疗机构“以药养医”带来的问题。“以药养医”危害极大，滥用药品不仅给患者带来沉重的经济负担，还可能造成医源性损伤，严重败坏医德医风。因此，必须切断医疗和药品营销之间的直接经济联系，更不允许药商直接给医生个人回扣。要下决心解决这个问题，一经发现，必须严肃处理。医疗机构要实行医与药分开核算、分别管理，对医疗机构的药品收入实行“收支两条线”管理。药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，支持医院发展和提高医务人员的待遇。各级财政和卫生行政部门要严格按规定用途及时返还，不得扣留或挪作他用，避免影响医疗机构的业务活动。医疗保险基本上是市一级统筹管理，因此，定点医疗机构的“收支两条线”也应该由市一级卫生行政部门和财政部门统一负责，统筹返还。今后要创造条件，使门诊药房逐步成为药品零售企业，独立核算，依法纳税。
　　（五）规范医疗机构购药行为。招标采购药品是一项重要的改革措施，可以降低医疗机构的运行成本，也是国际上医药购销中普遍采取的方式。从试点情况看，效果明显。药品集中招标采购不同于政府采购，医院应是招标采购的行为主体。医院或药店采购药品，可直接向药品生产企业采购，经药检部门认定合格的药品生产企业可以直接参与竞标。要打破政府行业垄断、地区垄断，制止一些地区要求医院必须经指定的药品批发企业或卫生行政部门采购药品的垄断做法。严厉打击内外勾结销售假劣药品的违法犯罪行为，整治药品购销中的回扣问题。招标采购应尽量减轻企业负担，要将药品降价的好处大部分让给患者。要通过实行药品集中招标采购，减少药品流通的中间环节，从源头上治理药品购销中的不正之风，使患者和医疗机构都享受到药品降价的好处，具体办法由各城市制定实施。
　　（六）优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务。各地要制定和实施区域卫生规划，本着优势互补、资源共享、方便群众、利于发展的原则，打破行政区划的条块界限，对医疗资源进行科学合理的重组，逐步落实卫生工作全行业管理，优化卫生资源配置和利用。可在试点的基础上，对医疗机构实行属地化管理，即逐步达到县以上各级医疗机构归口由市一级卫生行政部门统一实行行业管理。中央和省级卫生行政部门不再直接主办医疗机构，而是依据法律、法规和规章实施监督管理。各级医疗机构要加快后勤社会化改革步伐，并通过调整、共建、合作、合并等方式，优化医疗资源的配置和利用。社区卫生服务机构要承担居民的医疗保健服务，建立居民健康档案。社区卫生服务组织、综合医院和专科医院要合理分工，建立规范的双向转诊制度，做到“小病在社区，大病进医院”。医疗保险部门要予以支持、配合，民政部门要把社区卫生服务的内容纳入社区功能范围。
　　（七）调整医疗服务价格。在改革的过渡阶段，可继续实行“总量控制，结构调整”等办法。依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值，并逐步加以完善。只有解决好这个问题，才能建立医疗机构正常的运行机制。调整医疗服务价格，要注意防止出现医疗服务价格提高后药品价格仍然下不来的“两头翘”问题。还要探索更为合理的医疗服务收费方式，防止分解收费、层层加码。
　　（八）加强药品管理和药品价格调控。药品生产和流通是一个特殊领域，药品的安全有效事关人民群众的生命安危，必须采取切实措施，加强管理。对药品价格管理必须进行改革，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平有序竞争的基础上逐步建立合理的反应灵敏的药品价格形成和管理机制。对于必须由政府定价的基本药品目录内的药品，制定的是最高零售价格，可以低于这个价格销售。要严格实行生产经营许可证制度，大力整顿规范药品流通秩序，特别是对各地非法的药品集贸市场要坚决取缔，严厉打击违法经营和制售假劣药品的违法犯罪活动。各级党委、政府和有关部门，一定要把人民群众的疾苦时刻放在心上，顾全大局，破除地方和部门保护主义，积极倡导和推动药品商业企业连锁经营等现代经营方式，探索利用电子商务等现代信息网络技术，降低药品交易成本，保证药品质量。药品实行处方药和非处方药分类管理，患者持医生处方可以在医院的药房购药，也可以到定点药店购药；非处方药可直接到药店购买。今后，实行市场调节价的药品，逐步做到外包装上标明零售价格，增加透明度，接受社会监督，真正使群众受益。
　　全面推进医药卫生体制改革，是党中央、国务院的重大决策。各级党委、政府及其相关部门和单位，都要深刻领会中央的精神，积极主动，团结协作，切实抓紧抓好这项工作，为加快建立完善的社会保障体系和社会主义市场经济体制而努力。
　　（新华社北京1月4日电）