目前全国商业健康保险产品已近二百个，但不少消费者感到，看病仍是生活中最沉重的负担之一——健康保险：为何不“解渴” [复制链接]

第6版(国民经济)
专栏：经济视点

　　目前全国商业健康保险产品已近二百个，但不少消费者感到，看病仍是生活中最沉重的负担之一——
健康保险：为何不“解渴”
本报记者 李丽辉
　　看病仍不“轻松”
　　小刘是河北省曲阳县的一位农村姑娘，和弟弟进城打工好几年了。本来家里的日子过得还不错，可去年父亲大病一场，看病不仅花光了家里的全部积蓄，还欠下了几万元的债，生活再次陷入贫困。
　　近年来，随着医疗制度改革的逐渐深入，各保险公司在发挥商业保险补充作用方面做了很多努力。目前全国商业健康保险产品已近200个，保费收入达到100多亿元，险种涵盖医疗保险、疾病保险和收入保障等多个领域。健康保险产品不仅数量大幅增加，而且在保障范围上有明显突破，在区域上也渐渐向农村延伸。2001年11月，太平洋寿险公司在江苏省江阴市进行了农村医疗保险试点，由政府、集体和个人按一定比例出资，保险公司采取定点医院、信息网络、医疗专员相配套的综合管理模式。运行一年多来，参保人数超过70万，参保率达到85％，保费收入2100万元，保险公司首年即实现了保本微利的经营目标。
　　然而，这些尝试与近13亿人民群众对健康保障的迫切需求相比，仍有不小的差距。不少消费者感到，现有的社会基本医疗保险保障低，商业医疗保险产品不“解渴”，看病仍是生活中最沉重的负担之一。
　　保险公司怕“风险”
　　健康险出了这么多，为啥群众还觉得不大“管事”，看病仍不轻松呢？
　　武汉大学商学院副教授李琼分析，目前市场上健康险种结构比较单一，缺乏针对性。在购买方式上，仅有重大疾病、防癌保险等主险可以单独投保，而住院医疗、意外伤害医疗等大多为附加险种，消费者必须购买某种寿险产品方可投保这些医疗保险，无形中加重了消费者的负担。在赔付方式上，大多为定额给付型，社会公众迫切需要的费用报销型险种，如门诊医疗费用保险等产品较为短缺。此外，健康保险存在费率高、保障金额低的问题，大多数产品与社会基本医疗保险的保障水平雷同，使有社会医疗保险的人不想再买商业医保，而没有社会医疗保险的人买商业医保，一旦发生大病保险公司的赔付还是不足以支付医疗费用。
　　其实，保险公司也有自己的苦衷。新华人寿保险公司医疗保险部孙光说，商业医疗保险面临来自被保险人和医疗机构两方面的道德风险。在被保险人方面，主要是冒名顶替的问题，“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病挂床住院和带病投保的现象也相当普遍。由于一般都是先看病、后索赔，所以保险公司无法监控整个治疗过程，也就难以防范被保险人的医疗欺诈行为。在医疗机构方面，医院的收入主要来自药品和仪器检查收入，在缺乏有效监督的情况下，这种经济上的好处往往会鼓励医院和医生对患者提供昂贵的或不必要的医疗服务，使医疗成本提高。如果这些费用都由保险公司“买单”的话，保险公司肯定无法承受。
　　创造条件加快发展
　　我国现行的社会基本医疗保障体系，特点是“低水平，广覆盖”。“低水平”，指社会医疗保险的最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2万至5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在巨大缺口。“广覆盖”，指目前社会医疗保障涉及的目标人群主要是城镇职工，今年参保人数将达到1亿人。尽管数目不小，但就全国而言，尚有12亿包括农村人口在内的人员没有社会基本医疗保障。社会基本医疗保障的“低水平，广覆盖”，给商业医疗保险留下了巨大的发展空间和用“武”之地。
　　专家指出，加快健康保险发展，关键在于有效地降低和控制医疗风险，特别是要对医疗服务过程的风险因素进行有效控制。
　　在这方面，国外的一些做法值得借鉴。一种做法是保险公司按“人头”向定点医院付费，保险公司付给医院的费用，只与来此就医的被保险人的人数有关，而与疾病种类、医疗设备和医疗方式无关，这样可以有效地解决医院在诊治过程中抬高费用、滥用医疗资源的弊端。还有一种是美国的DRG系统，保险公司按照标准化的诊疗体系来向医院定价付费。这个系统将所有疾病分成486种，当医院确诊被保险人所患疾病是486种疾病之一种后，保险公司就按这种疾病的标准治疗费用来向医院付费。比如感冒病人平均花几十元就能治好，那么保险公司就按这个平均值向医院支付被保险人感冒的医疗费用，那些由于医生多开药、大检查等造成的“虚高”医疗成本得到有效抑制。
　　一些发达国家的经验表明，商业健康保险的良性发展，还需要得到国家立法、税收等方面的支持。比如，比利时规定购买商业医疗保险的费用可在税前列支，美国也规定某些健康保险产品可以享受税收优惠等。
　　十几亿人口的健康医疗保障不是小问题，关系到广大人民群众尽快全面“奔小康”。需要政府重视，社会支持。