谈谈心脏外科 [复制链接]

第5版()
专栏：医生手记

谈谈心脏外科
黄家驷
心脏外科——用外科手术方法治疗心脏病，是一新兴的学科，到现在不过约二十年的时间，但发展很快，现在有许多心脏病都可以用手术治疗了。在我国，心脏外科是在解放后开展的，目前已达到一定的水平。
心脏是循环系统的总枢纽。心脏收缩使血液由心内排出，经过动脉系统流至全身；而全身的血液经过静脉系统，在心脏舒张时流回心脏。心脏周期性的收缩和舒张，每分钟约七十余次，使血液循环不息，周而复始。
全身各种组织的生命活动是一新陈代谢过程。新物质不断吸收，体内废物不断排出，不论是由消化系统摄入的食物和饮料，或是由呼吸系统吸入的氧气，都要经循环系统输送至身体各部分，而全身的废弃不用的代谢产物，又都要经循环系统输送至消化道、泌尿系统和皮肤以排出体外，其中的气体——二氧化碳经循环系统输送至肺，然后经呼吸道呼出。如心脏停止跳动，血循环就要停止，全身各组织的代谢作用就不能进行，也就是生命的终结。
由此看来，心脏在生命活动中处于非常重要的地位，而有些心脏病用药物或其他内科方法治疗只能收效于一时，无怪乎多年来国内国外的医学科学家们都在寻求外科方法以解决这一重要器官的疾病。
开胸作肺或食管的手术已有四十余年的历史。心脏外科不仅落后于肺和食管的外科，也落后于脑外科。是什么因素使心脏外科迟迟不能开展呢？
全身的血液都要流经心脏。切开心脏作心内手术时，必须将大静脉夹住，使血不回流心脏，也就是停止血的运行，否则，大量的血由心脏的切口流出，病人会在很短的时间内因失血而死亡。如停止血循环，全身各组织会因缺氧而不能进行新陈代谢的生命活动。各组织耐受缺氧的能力是不一致的，高级神经系统最差，如完全断绝氧的供应，脑组织就会在三、五分钟内因缺氧而坏死，不能恢复。因此，摆在心脏外科医生面前的一个首要问题是：如何能阻止血流经心脏而又使全身各组织不因缺氧而坏死？
经过多年的研究，有两个解决办法：
低温麻醉法　低温麻醉是在麻醉剂的作用下用药物和物理方法将病人的体温降低。最简单的方法是表面降温法。这方法是将病人浸在一个盛有冰水的浴盆中，使病人体温逐渐下降。另一方法是血液冷却法，即将血液引流体外，经过降温冷却再输回体内。此外还有一些其他方法，总的要求是将病人体温降至一定程度，然后进行手术，在手术终了时用相反的方法复温，使病人体温恢复正常。
采用低温麻醉是生理学研究成果应用于外科手术的结果。根据生理学的研究，动物和人体各组织的新陈代谢活动与体温有密切关系。体温降低后，代谢活动也随之降低。代谢活动需要氧气，代谢活动降低后，机体的氧耗量也就相应减少。因此，在低温下，因为氧耗量的减少，可以较长时间地阻断血循环。有人用狗做实验得出如下的结果：
以在体温摄氏三十七度时的氧耗量为100％，阻断循环的安全时间为四至五分钟。当体温降至二十九度时，氧耗量为50％，阻断循环的时间可延长至八至十分钟。当体温降至二十二度时，氧耗量为25％，阻断循环时间可延长至十六至二十分钟。当体温降至十度时，氧耗量仅为6％，阻断循环时间可延长至六十四至八十分钟。
当低温麻醉开始在人体应用时，一般认为体温以降至二十八至三十度为适度，因为再低可能引起心律紊乱，严重时可能导致死亡。但近年来由于方法的改进，可以把病人的体温降至十度以下，那就可以有一小时或更长的时间阻断循环，进行心内手术。
体外循环法　体外循环是使血循环不经过心脏而通过一机器装置将血液输送至全身。这机器包括两个主要组成部分。第一部分是—抽吸系统，一端连接于人体的静脉，将静脉血吸入机器，另一端连接于人体的动脉，将血运回人体。这部分相当于心脏的作用，故称为人工心脏。静脉血在运回人体前必须氧化，成为含氧量高的动脉血，故在这机器装置中有一充氧器，血流经充氧器时，有氧气喷雾，提高血的含氧量。这一组成部分相当于肺的作用，故称为人工肺。有了这种机器，血可不经心脏而循环全身。
按理说，用体外循环法，心脏手术可以不受时间限制，但实际上，这也不是十全十美的方法。血液经过机器可能产生对血球的破坏和血液化学的改变，而且可能有空气、血块或其他物质引入，阻塞血管。如果脑血管或心脏的血管被阻塞，很可能导致病人死亡。
目前，国内外都在研究如何改进机器性能，同时也在研究体外循环和低温麻醉合用，以减少应用体外循环的时间。采用低温麻醉时，也常用体外循环机作血液的体外冷却，这比表面降温更为有效。
虽然低温麻醉和体外循环都还存在着缺点，但这两种方法使心内手术，特别是需要较长时间的心内手术成为可能。
阻碍心脏外科发展的，还有心脏病的诊断问题。
心脏手术可以说是“分秒必争”的手术，停止血循环的时间不宜过久，因此，在手术前准确地了解心内病变的部位、程度和所引起的病理生理变化是非常必要的。近十余年来，发展了两种心脏病的诊断技术，对开展心脏外科起了重要的推动作用。
心脏导管术　心脏导管是一细长的尼龙织成的管子。把导管插入一血管可以沿血管引至心脏的各个部分。心脏导管术提供的资料，主要有四个方面：一、可以发现心脏的畸［jī］形。心脏导管是X线不能透过的，因此，在X线透视下，可以看出导管所走的途径。如导管不是沿着正常途径前进，而是导向另一方向，就说明心脏有畸形。二、可以在心脏的不同部位采取血液标本，右侧心脏的血是静脉血，含氧量为每一百毫升血中十四毫升。左侧心脏的血是动脉血，含氧量为每一百毫升血中十九毫升。如右侧心脏血的含氧量高于正常数或左侧心脏血的含氧量低于正常数，就说明两侧间有通道，并可根据心房、心室和动脉的血标本的检查结果，断定这一畸形通道的部位。不仅如此，还可以从含氧量改变的幅度来诊断这一通道的大小，这对手术有重要的指导意义。三、可以测定心脏不同部位的血压。心内各部位都有一定的血压。当某一部位的血压异常增高时，说明由该部位前进的血流受到阻力。相反地，如某一部位的血压异常降低时，说明没有足够的血流至该处。四、可以通过心脏导管将X线不能透过的造影剂直接注射到心脏，在X线透视下或在X线照片上看出心脏畸形。
心血管造影术　心血管造影术是将造影剂注入心脏和血管以进行X线检查。胆道造影、尿路造影和支气管造影已有多年的历史，但心血管造影只是近十余年的事，这是因为血流速度很快，造影剂很快被血流冲淡，因而显影不佳。解决这问题有如下几个办法：一、加浓造影剂。造影剂的主要成分是碘，一般要达到70％—75％的浓度。二、加速造影剂的注射。如注射四十至五十毫升的造影剂，应在二秒钟内注射完毕。最好用压力注射器进行急速注射。三、经心脏导管将造影剂注射于心脏特定部位，注射后立即进行X线照相。四、采用快速换片的X线照相机。现在新式的X线机，每秒钟可换片十余张。注射造影剂后，用快速换片机作连续照相，可以显示心脏和血管在不同部位的形状。如造影剂由右侧心脏直接进入左侧，就说明左右侧间有畸形通道。
有了心脏导管术和心血管造影术，不但可以准确地了解心内病变的位置、形状和大小，而且可以了解它对循环系统的生理变化。这些诊断技术，无疑地，是开展心脏外科的一个不可忽视的因素。