望闻问切——谈中医诊断疾病的方法 [复制链接]

第5版()
专栏：医生手记

望闻问切
——谈中医诊断疾病的方法
孔嗣伯
中医认为，人体是一个有机的组合，无论任何病理变化，以及它所产生的症状，都不是简单孤立的。在治病的时候，要针对病人的年龄、体质、生活环境，详细地观察病人的精神、色脉，了解和分析病人的致病原因及其发病经过，根据现症的具体情况，留意到自然气候、居处环境、生活条件、情志活动以及脏腑征象等各方面，综合起来进行整个联系，重点分析，全面地去观察问题和解决问题，这样，才能得出正确的诊断，才能作为治疗的依据。
中医诊断的方法有四种，即望、闻、问、切。这四种方法综合应用于临床，统称为“四诊”。
望、闻、问、切四诊，在临床观察上，是互相参考，互有关联的，而又各有它们独特的作用。在临床上，必须把这四种方法紧密地配合起来，作为探查病因，辨认病情、病位表里、病体虚实，从而推断出以后的变化，确定治疗的方法。
望诊，是用医者的眼睛观察病人身体各部以及颜色、神气、体躯活动表现等，通过其反常现象，来判断疾病情况。
望诊的范围很广，如体质、形态、神气、面色（五官部分）和皮肤、爪甲、毛发的改变，以及病人的排泄物等等，都要仔细观察。
望诊为四诊之首，病人的神气、面色，都是通过望诊得到。《内经》说：“得神者昌，失神者亡”。所谓“神”，是指“神气”、“精神”。通过病人的精神面貌和状态，可以测知疾病的久、暂、深、浅，甚至以后的吉凶。
在临床上，“得神”与“失神”，恰恰是“吉”与“凶”的分界线，“得神”是疾病减轻和痊愈的基本保障，“失神”则是疾病恶化和死亡的主要象征。
《难经》把“望诊”提高到“望而知之谓之神”，由此可以想见它的重要了。
闻诊，包括耳闻、鼻嗅。听觉器官感到的是声音，这包括听患者的语言、呼吸、呻吟、咳嗽、嚏欠、嗳气、呃逆、呕、吐、哕［yuě］等声音的高低、缓急、轻重、清浊等。嗅觉器官感到的是气味，这包括病室气味、口气、痰、涕、汗、血、二便、经、带等。通过听觉和嗅觉，来分别病人的声音和气味的正常与否。再结合其它诊断得出的情况，加以综合、分析，便不难得出结论了。
在病理上，一般的新病、轻病，大抵在声音方面还没有什么异常的变化。越是慢病、重病或上呼吸气道的病变，在声音方面便会发生明显的改变。在临床中，通过听觉，便可帮助测知疾病的所在和性质，以便进行诊断。有时甚至某一种声音只是某一疾病的特有或专主。此外，还可以通过声音的变化，表达出疾病好转或恶化、死亡。例如象征“脾绝”的“死呃”，就是一个很典型的例子。
嗅气味的“闻诊”，主要是由于病人的脏腑气血津液，受病毒的熏蒸所产生出来的。通过病人的呼吸、排泄等器官排出的气息，或排泄物如痰、涕、汗液、唾液、经、带、脓血等，都有一种异常的气味，医者临床的时候，往往在有意或无意之间可以触及。这些异常气味，对某些疾病也有一定的诊断意义。
问诊，是对病人或病人的家属进行问答式的谈话，从正面或侧面了解病因、病情，对病人的自觉症状和疾病发生过程，病人的平素体质，家族病史，生活环境以及疾病的演变等等，都是可供探讨病因的参考资料。
“问诊”是要在医生争取与病人合作的基础上达到目的，因此，对待病人要掌握温柔和顺、平易近人、严肃认真的态度，这样，病人便会摆脱一切顾虑，把情况全部倾诉出来，以加强病人对疾病治愈的信心。
医生掌握问诊，在一般情况下，其发问的先后次序。有这样一个歌诀：
一问寒热二问汗。三问头身四问便。五问饮食六问胸。七聋八渴当须辨。九问旧病十问因。再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟、速、闭、崩皆可见。再添片语告儿科，天花、麻疹全占验。这个问病的问诊歌诀，在临床的具体使用上，虽然不是一成不变的，但是说明问诊也要有先、后，内、外的层次之分。
切诊，就是按脉诊病，也就是凭脉辨证，是中医“四诊”里最难掌握、最费工夫和最为重要的一个环节。脉经的著者王叔和自序说：“脉理精微，其体难辨，……在心易了，指下难明。”在李子埜［yě］《难经句解》的序文里说：“误之于尺寸之脉，何啻［tì］乎尺寸之兵。”这都说明“切诊”在诊断疾病方面所起的重要作用。如果能够很好地掌握它、运用它，确能起到它“视死别生”的关键性的作用。
“切诊”取脉，就是以医生的手指按候在病人的掌后桡骨动脉部位进行审查。脉位分寸、关、尺三部，以掌后的高骨定为关位，两手寸、关、尺共为六部。把五脏六腑分配于六部脉里，为左心、小肠、肝、胆、肾、膀胱，右肺、大肠、脾、胃、命门。通过血脉的活动情况反映出来的象征，称为“脉象”。关于“脉象”，根据李时珍的《濒湖脉学》，共分为二十七种。各种脉象的体状都各有它们的主病。
至于小儿的脉息，则与成年人不同，一般在三岁以下的小儿，多采用取指纹或以一指候三部的诊脉方法。
此外，在临床诊脉时还应注意“反关脉”和“斜飞脉”。这两种脉与常人脉的主要区别在脉位上，“反关脉”多在正常脉位的反面，“斜飞脉”一般是斜居在掌后的高骨两侧，这两种脉的形成，有的属于生理的，有的属于病理（外伤筋脉造成）。在临床上，医生遇到这种情况，应对病人说明，以免病人发生疑问，如果病人原来便知道这个反常现象，则应主动提醒医者，以免疏忽。