应用冬眠疗法治疗中毒型痢疾的进展 [复制链接]

第5版()
专栏：

应用冬眠疗法治疗中毒型痢疾的进展
祝寿河　方鹤松　陈美传　阎田玉
中毒型痢疾（以下简称毒痢）是急性细菌性痢疾的一种类型，主要发生在二到五岁的儿童，夏季发病最多。毒痢的特点是起病急，首先出现中枢神经系统的症状，如反复惊厥、嗜睡、昏迷，而腹泻脓血便等肠道症状极不明显，甚至在第二天才发生。毒痢的病情变化很快，病儿可于数小时内发生呼吸或循环衰竭而死亡。一九五八年以前毒痢的病死率一般都在百分之三十以上，严重地威胁着儿童的健康。从一九五八年起，我们开始研究应用冬眠疗法治疗毒痢，在各有关单位的协作下，取得了显著的成绩，使病死率降低到百分之五左右，以后又降低到百分之一以下。
一
毒痢的发病机制是一直未弄清的问题，因此，在治疗上缺乏有效的办法。我们在开始研究时，根据毒痢病儿病程变化的特点，认为这病之所以凶险，其最本质的病变是在神经系统的高级生命中枢功能的紊乱，即循环及呼吸功能的改变。虽然痢疾杆菌是肠道病原菌，能引起大肠部位的病变，而毒痢则是痢疾杆菌毒素在作用于肠道前即侵犯中枢神经系统引起严重改变，以致当抗菌药物的作用尚未出现时，病儿的生命即受到威胁。我们根据这一特点，肯定应该以保护中枢神经系统的功能作为治疗的关键。人工冬眠疗法就是在这一前提下被提出来的。
人工冬眠是由法国Laborit所创，首先应用于外科休克病人。其原理为冬眠药物为中枢及植物神经系统的强阻滞剂，可减少引起休克的刺激因素对植物神经系统功能的进一步紊乱。而且冬眠后能降低新陈代谢，减少脑组织氧的消耗。虽然人工冬眠疗法还从未应用于儿童的急性感染病例，我们考虑到毒痢的改变与中枢神经系统功能紊乱的关系，冬眠又能使中枢神经系统处于保护性抑制状态；而毒痢的早期症状又有中枢的高度兴奋表达为高热及惊厥；痢疾杆菌毒素对中枢的作用最大的可能是通过植物神经系统传入神经，作用于大脑皮层；因此采用人工冬眠治疗毒痢有一定的理论基础。
二
我们于一九五八年开始采用了这一方法，治疗九十五例毒痢，治愈九十一例，病死率降至百分之四点二。
采用冬眠疗法初期的经验，使我们明确它有以下一些作用：一、基本控制了毒素对中枢神经系统强烈的兴奋作用，减少惊厥的发生，体温降至正常。二、循环衰竭及呼吸衰竭的发生率降低，提高了治愈率。三、使抗菌药物有足够时间来控制肠道感染。但是也发现了一系列新的问题，如冬眠药物的剂量、在冬眠状态下出现循环衰竭、呼吸衰竭时的处理，以及是否每一毒痢病儿都应用这方法，能否简易等问题尚待解决。
例如，冬眠药物的剂量：我们采用的冬眠药合剂为氯丙嗪，异丙嗪及唛叮三者以1比1比2混合，最初每次每公斤体重为氯丙嗪零点五至一毫克。但这一剂量常不能完全控制惊厥，降温所需时间太长。
又如，冬眠状态下的循环衰竭及呼吸衰竭问题，经应用冬眠疗法后，有一部分病儿仍出现循环衰竭或呼吸衰竭而引起死亡。
如何认识和处理以上这些问题，曾经成为我们继续开展工作的突出问题。毒痢病儿循环衰竭的表现，主要是休克。经用一般的补充血容量及用去甲基肾上腺素的处理没有效果，用其他升血压药物亦无作用。我们分析了毒痢引起的休克不同于其他疾病情况，认为一般所规定的药物剂量不适于毒痢，因此在严密的观察下突破了规定的去甲基肾上腺素剂量，使用量超过过去所规定的量数倍至十数倍，结果使一部分休克病儿得到挽救。对呼吸衰竭的处理虽经采用了各种呼吸兴奋剂没有收到效果之后，我们应用大剂量静脉注射山梗菜碱的方法，使一部分病儿得到挽救（过去此药还很少应用，应用时也只用皮下注射法）。
三
如何肯定前一段工作的成绩？循着什么方向继续前进？当时在儿科界发生了争论。冬眠药物有治疗的作用，同时也存在有降低血压的副作用，其中唛叮还有抑制呼吸的作用。在加倍冬眠药物剂量时，有人认为可能带来降低血压及抑制呼吸的作用而引起死亡。我们认为在冬眠状态下出现的循环衰竭与呼吸衰竭是疾病本身的发展过程，而不是药物的作用。因为经采用冬眠疗法后总的是大幅度地降低了病死率，过去未用冬眠疗法时，毒痢的死亡也是由于循环与呼吸的衰竭，而且发生率很高。
在对大剂量去甲基肾上腺素及山梗菜碱应用的问题上，大家也有争论。有人说，由于使用了大剂量的冬眠药物而引起了抑制，又用大剂量的兴奋剂引起不适当的兴奋，药物的自相矛盾，才出现临床上的危象。我们具体分析了一些循环与呼吸衰竭病例的情况，发现有的病儿是在未用冬眠药物，或在冬眠药物作用将过去的时候出现了循环及呼吸异常，而且当时给予大剂量去甲基肾上腺素或山梗菜碱后，情况即得到好转，并无随之而又加大冬眠药物剂量互相影响。应对具体病人加以分析，而不能仅从二种不同药物的性能的特点出发，脱离了病人的具体情况来分析而得出所谓自相矛盾的推论。
为了进一步解决以上的几个关键问题，我们在一九六一年至一九六三年期间，除了对二百二十三名毒痢病儿采用冬眠疗法外，并对一百三十四名病情较轻的病儿，其中八十五例完全不用冬眠疗法，四十九例采用小剂量冬眠药物不降温的办法。第一组为冬眠组，第二组为非冬眠组进行比较，结果在病死率方面，第一组二百二十三人，有十人病死，病死率为百分之四点四。第二组一百三十四人，有十一人病死，病死率为百分之八点二。第二组虽为轻症病例，其病死率反较入院时即为重症的冬眠组为高。
从对主要症状的控制情况来看，两种疗法也有鲜明的对照。
一、惊厥：第一组在诱导期（系指自给冬眠药至体温降至摄氏三十七度的一段时间），发生一到二次惊厥的十七人，五次以上惊厥的二人，均无死亡。第二组发生一到二次惊厥的四人，无死亡；发生五次以上惊厥的三人，均死亡。
二、循环衰竭：第一组发生此症状的二十八人，无死亡；第二组发生此症状的八人，一人死亡。
三、呼吸衰竭：第一组发生此症状的三十七人，死十人，占百分之二十七；第二组发生此症状的十一人，死亡十人，占百分之九十点九。呼吸衰竭为死亡的主要原因，在冬眠状态下虽仍出现呼吸衰竭，但三分之二以上得到挽救，说明呼吸衰竭较轻。而非冬眠组绝大部分不能挽救。
四
我们对以上二百二十三例冬眠组病儿的进一步分析，发现毒痢危险症状的出现绝大多数是发生在诱导期，也就是入院的最初五到六小时，体温未降下时。自一九六三年七月开始，对冬眠疗法作了以下的改进：
一、缩短诱导期。适当加大冬眠药物剂量，由原来每公斤体重为一到二毫克增至二到三毫克。并且，在用冬眠药物的同时，加用一次肌肉注射硫苯妥钠，每公斤体重为十五到二十毫克。
二、积极降温。在给上述药物后五到十分钟左右用冰袋实行体表降温，使体温在二到三小时内降至摄氏三十三到三十五度。
三、维持低温摄氏三十五度十二小时到二十四小时。每隔二到五小时给冬眠药物维持，一般用不含唛叮的Ⅱ号冬眠液每公斤体重为二毫克。冬眠初期二到三小时一次肌肉注射，五到八小时后延长至四到五小时一次。
我们由于采用上述改进的冬眠疗法，从一九六三年七月至一九六四年五月所收治毒痢一百五十一例，仅一例死亡，病死率为百分之○点六。
在惊厥、循环等症状的控制方面，以一百五十一例与以前的冬眠组二百二十三例比较起来，改进前后也有明显的不同：
一、惊厥：改进前的二百二十三例中，有十七例发生惊厥，占百分之七点六。改进后的一百五十一例，只有一例发生惊厥，占百分之○点六。
二、循环衰竭：发生率改进前为百分之十二点六，改进后为百分之六。
三、呼吸衰竭：发生率改进前为百分之十六点九，死亡十人。改进后为百分之三，死亡一人。
根据以上结果可以看出，在改进冬眠疗法后不仅降低了病死率，而且对惊厥、循环衰竭及呼吸衰竭的发生率也降低了，并且程度也轻。一旦出现呼吸衰竭也不象以前那样病情急剧恶化，在几分钟内就呼吸停止而死亡，患儿多能在危重情况下维持较长一段时间，给抢救工作创造了有利条件。
五
通过以上的研究结果，我们将冬眠疗法的实施方法归纳为以下几点：
一、冬眠混合液的制备及用法：Ⅰ号混合液每毫升中含氯丙嗪四毫克，异丙嗪四毫克，唛叮八毫克，用生理盐水稀释。Ⅱ号混合液每毫升含氯丙嗪及异丙嗪各四毫克。首次给药按氯丙嗪计算剂量每公斤体重为二到三毫克，Ⅰ号及Ⅱ号液各半量，肌肉注射。对于正在抽风的病儿为加快作用，可将冬眠液加于静脉点滴器的小壶内滴入。以后维持用Ⅱ号液，必要时也可用Ⅰ号液，但连用Ⅰ号液不应超过三次。维持剂量每次每公斤体重为二毫克，最初每隔二到三小时给药一次。观察五到八小时后，若病儿情况平稳可间隔四到五小时一次。维持冬眠十二到二十四小时。
二、硫苯妥钠的应用：为加强冬眠作用缩短诱导期，在开始冬眠时给一次硫苯妥钠每公斤体重为十五到二十毫克，肌肉注射。对于一岁半以下婴幼儿，营养不良或有呼吸道感染及心肾疾病的病儿则不用硫苯妥钠。
三、降温：给冬眠药及硫苯妥钠后五分钟，即在头部及胸部两侧各放上冰袋，使其紧贴皮肤，若出现寒冷反应（面色青紫、寒战、躁动），则说明对该患儿冬眠药剂量不够，可再给一次Ⅰ号液每公斤体重为一到二毫克。争取二到三小时内把体温降至摄氏三十五度，并即撤掉冰袋，冬眠期间维持体温在摄氏三十三到三十五度。
四、冬眠持续时间：一般定为十二到二十四小时。个别病例若在冬眠期间出现呼吸或循环衰竭，则需继续冬眠，并配合其他抢救措施至呼吸及循环好转为止。在停止冬眠以后，有些病例体温再度上升，这是由于感染没能控制，不需再用冬眠，只需要选择有效之抗菌素治疗，体温过高者可用物理方法适当降温。
五、人工冬眠的过程：病儿在冬眠状态下体温不再上升，脸色红润，全身肌肉松弛，呼吸慢而深，次数可减慢至一分钟十六到二十次，节律规则。由于氯丙嗪的作用，开始脉搏常稍快，但充盈有力。半数病儿血压稍下降，均于短期内恢复正常。在停止冬眠药后，患儿即逐渐清醒，清醒过程中可出现躁动，谵语等精神症状，均可于一天内自动消失。
六、循环及呼吸衰竭的处理：在冬眠状态下出现循环衰竭的例子是很少的，如果出现，在处理上可先补充血容量，输血或输右旋醣酐，若循环衰竭仍不能控制，可应用去甲基肾上腺素。若在入院时即有循环衰竭，在上述处理后仍应立即用冬眠疗法，事实证明这样更有利于控制休克，不能因为在药理作用上冬眠药物有降血压作用而不敢在休克时采用冬眠疗法。
冬眠后出现的呼吸衰竭，早期表现为脸色明显的暗灰，口唇苍白，再则瞳孔两侧不等大，以后即有呼吸节律的改变，最后呼吸次数减少以致呼吸停止。眼底检查都证实有钱潮氏首先发现的眼底血管痉挛的变化。在处理上，应用钱氏的阿托品疗法是很有效的。当出现早期的改变脸色灰白时，应立即用阿托品每次静脉注射每公斤体重为零点零五毫克，每隔十五到三十分钟重复一次，脸色好转后改为一到二小时一次，面色红润后即停止。若已经出现呼吸节律改变，尤其当呼吸次数减少，出现呼吸停顿或停止时，应立即用山梗菜碱治疗，每次二到三毫升接连进行静脉注射，恢复自动呼吸时加用阿托品（用法如前）。山梗菜碱的剂量少至三到五毫升，多至十到二十毫升。它可以防止呼吸运动的消失。
若患者在入院时即出现上述呼吸衰竭的情况，当然首先应抢救呼吸衰竭，待呼吸较平稳时再接用冬眠疗法，以减少脑组织氧的消耗。
通过几年来的临床实践，证实了冬眠疗法治疗毒痢有良好的效果。但应该看到，其中还有少数严重呼吸衰竭的病儿，如何进一步提高疗效，尚需进一步研究。对毒痢的发病机制的研究也有待解决。我们要在治疗和预防的研究中，争取获得进一步的成果。