中西医结合治疗骨折的新方法 [复制链接]

第5版()
专栏：学术研究

　　中西医结合治疗骨折的新方法
　　天津市人民医院骨科副主任　尚天裕
实践证明，治疗骨折比较理想的方法是中西医结合的方法。它不是中医和西医方法的相加，不是某一操作方法的局部改进，而是一种建立在新的理论基础上的新的治疗方法。中西医结合治疗骨折的指导原则是动静结合。必须正确解决固定与活动的矛盾，弄清两者的相互制约关系，使之互相结合。固定只是为骨折愈合创造条件，而要加速骨折愈合，又需要活动。活动则以不影响骨折部的固定为限。骨折部的活动有两种：一种是对骨折愈合不利的活动，一种是对骨折愈合有利的活动。对于不利的活动应加以控制，而对于有利的活动则应加以保留和发挥。中西医结合的外固定方法，可以有效地控制其不利活动，充分发挥其有利活动，从而加速骨折的愈合和肢体功能的恢复。
根据天津市人民医院五千余例的临床实践，我们认为目前治疗骨折比较理想的方法是中西医结合的方法。
中西医结合的方法，是以传统的中医处理骨折的原则为根据，博采了中医各家之长，吸取了西医治疗骨折的优点，通过反复实践，不断改进，而逐步形成的。它具有骨折对位好、愈合快、疗程短、功能好、病人痛苦少、医疗费用省和合并症基本消灭等优点。它不是中医和西医方法的相加，也不是对某一操作的局部改进，而是吸收了中西医治疗骨折的精华部分，并在此基础上加以发展提高，形成一种新的治疗方法。
治疗骨折的指导原则——“动静结合”
治疗骨折时，为保持骨折在整复后的位置，必须固定。但固定势必限制肢体的活动。而活动又是保持肢体功能，促进血液循环，增强物质代谢，加速骨折愈合的重要因素，但也影响固定。因而，如何解决固定与活动的矛盾，正确处理两者之间的辩证关系，是骨折治疗的重要关键。
中医治疗骨折重视了固定与肢体活动的结合。在具体措施上，只固定骨折局部，不包括骨折部的上下关节。西医治疗骨折，在十八世纪以前，与我国中医方法有许多相似之处。但在十八世纪以后，逐渐走上强调固定，忽视休息的道路，忽略了活动在骨折治疗中的作用。近七十年来，主张长期连续广泛地固定治疗骨折的学说一直占有压倒一切的领导地位。一处骨折，必须把上下关节都固定起来，成为不可改变的治疗原则。事实上，这个原则是违反肢体生理的。
固定与活动在骨折治疗上都很重要，不能强调一面，而忽略另一面。中西医结合方法在于弄清两者的相互关系和相互依赖的必需条件，把固定与运动密切结合起来，按照骨折的特点，合理解决，并把“固定与活动相结合”作为处理骨折的指导原则。
固定是从肢体能以活动的目的出发，而活动又以不影响骨折部的固定为限度。有效的局部固定是肢体能以活动的基础，而合理的功能活动也是加强固定的必要条件。如此密切结合，互相促进，形成了良好的循环。从临床六千余例的经验来看，动静结合的治疗原则有以下根据：
肢体是人体的运动器官，其功能就是活动。外力造成骨折，使肢体失去骨骼的支架作用，肢体即不能活动。当骨折整复固定后，骨胳的支架作用即暂时恢复，肢体内部动力也重新恢复了平衡。固定只是为骨折愈合创造条件，而要加速骨折愈合，关键又在于活动。“长期彻底持续固定直至骨折愈合为止”的说法是错误的。但没有坚强有效的固定，虽强调活动也无从实现。
骨折在整复后再移位，是受（1）抵止于上下骨折段的肌肉牵拉力，（2）骨折远段的肢体重力这两种肢体内在力的影响。骨折再移位是被动的，而肌肉收缩活动是主动的。肌肉收缩活动不能制止，但可以在适应其生理机能的基础上加以控制。肌肉收缩活动可以造成骨折再移位，但通过肌肉的协调活动，能维持固定在整复后的位置。肢体的重心是随肢体的伸屈而移动的。应用广泛的石膏外固定，增加了肢体的重量，而且因上下关节被固定，骨折两头的杠杆臂加强，使肢体的重心远离骨折线，因肢体重力而造成的移位倾向作用也就增加。
局部外固定所以能起到良好的固定作用，在于它充分利用肢体的内在动力，通过有效的固定和有节制的活动，把肌肉收缩活动引起骨折再移位的消极作用，转变为维持固定、矫正残余移位的积极作用。
任何一种外固定，只能使骨折断端接近，使骨折部的活动减低到最低限度，而不能使骨折断端一点不动。在骨折愈合前，骨折端的活动是绝对的，而固定只是相对的。骨折部的活动有两种：一种是对骨折愈合不利的活动；一种是对骨折愈合有利的活动。对于不利的活动（扭转、成角、分离）应加以控制，而对于有利的活动（对向挤压）则应加以保留和发挥。中西医结合的外固定方法，可以有效地控制骨折断端的不利活动，而充分发挥骨折断端的有利活动。也就是说：这种治疗措施，不仅可以使患部（或骨折断端）避免了一切有害的刺激，而且能够充分发挥机体的能动作用，从而加速了骨折的愈合和肢体功能的恢复。
发展了原有经验的八个基本整复手法
“整复”是治疗骨折的首要步骤。我国传统中医长期以来，积累了丰富的临床经验，清《医宗金鉴正骨心法要旨》提出的正骨八法——摸、接、端、提、按、摩、推、拿——仍为今人所遵循。西医利用现代科学技术，在麻醉剂及X线的帮助下，对骨折整复术提出严格的要求。中西医结合方法整复骨折，以现代解剖学为基础，正确地认识骨折后肢体的生理、病理规律，吸取中西医的原有经验，针对每个不同部位类型的骨折，将应用的不同的整复手法，总结为八个基本整复手法。它可灵活运用于各种骨折。现仅将基本手法概述于下。
一、手摸心会。主要用于诊断。根据骨折患者肢体畸形，X线片上显示的骨折断端移位方向，先用手触摸骨折部，触摸时先轻后重，由浅及深，从远到近，两头相对。确实了解骨折情况，在医生脑中，构成一骨折立体形象，这样才能得心应手，便于整复。
二、拔伸牵引。主要矫正重叠移位，这是整复中的重要步骤。肢体先保持在原来位置，沿着肢体纵轴由远近骨折段对抗牵引，用力由轻到重，持续稳准，引导变位的骨折断端分开。按照“欲合先离，离而复合”的原则，为下一手法作好准备。
三、旋转屈伸。主要矫正旋转或成角移位。根据骨折部位、类型，结合骨折断端肌肉牵引方向，将下折段旋转屈伸置于一定位置，上下骨折段才能轴线相对。如前臂的旋前旋后，肘、膝关节的屈曲伸直，肩、髋关节的内收外展，踝关节的内翻外翻背伸蹠屈等。
四、端提挤按。主要是矫正侧方移位。手术者一手置于上骨折段，另手握住下折段，或左右挤按，或上下端提，使“陷者复起，突者复平”，则“断端复续”。
五、摇摆触碰。经过以上手法，一般骨折即可基本复位。但横断或锯齿状骨折的骨折断端间可能仍有裂隙。为了使骨折面紧密接触，手术者可用两手固定骨折部，令助手在维持牵引下稍稍摇摆下折段，待骨折端的骨擦音消失后，骨折断端即紧密吻合。骨折发生于骨骺端松质坚质骨交界处，在骨折复位后可用手掌轻轻叩击下骨折段的下端，使骨折断端紧密嵌插。
六、夹挤分骨。凡两骨并列部位发生骨折，如前臂桡尺骨折，掌、蹠骨折，应由掌背侧夹挤骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折断端分开，上下骨折段相互稳定，并列双骨折象单骨折一样一起复位。
七、折顶回旋。肌肉肥厚的骨干骨折，当骨折背对背移位时，两骨折端之间往往夹有软组织，必须参照受伤机制，以骨折移位时的相反方向，施行回旋手法。横断或锯齿状骨折如重叠移位较多，单靠牵引不能矫正时，应用折顶手法。
八、按摩推拿。它主要是调理软组织。沿着肌肉肌腱血管神经的行走方向，用推拿按摩手法，顺骨捋筋，散瘀舒筋。
合理有效的局部外固定
骨折整复后必须固定，以保持骨折断端在整复后的位置，为骨折愈合创造条件。西医治疗骨折，主张采用长期连续广泛的外固定方法，只要肢体一处骨折，必须固定骨折上下关节，把整个肢体全部固定起来。这种外固定，表面上看来似乎固定确实，实际上并未达到预期的固定目的。因为石膏硬结后，变成一个坚硬的外壳，它和肢体之间总会有一定空隙。骨折早期肿胀消退或晚期肌肉萎缩以后，空隙更大，又不能及时更换石膏，因而失掉了固定作用。肢体是运动着的有机体，无论什么样的外固定，都不能使肢体一点不动。石膏固定后，肌肉收缩活动时，外固定不是随着肢体一起动。同时，骨折部的上下关节都被固定，就更增加了对骨折部的剪力，骨折往往在石膏内变位，不但会造成骨折畸形愈合，还因长期固定引起骨质疏松，肌肉萎缩，关节僵硬，肌腱粘连等一系列的合并症。二十世纪以来，随着X射线的发明，抗菌素的应用，内固定器械的完善，麻醉及外科技术的进步，西方学者为了实现解剖整复和彻底固定的理想，采用了手术切开内固定治疗骨折，这确是一个进步。它解决了一些应用手法或牵引不能处理的骨折。在骨折治疗上有其一定的地位。但是，随着手术疗法的广泛开展，也出现了一些新的问题，如伤口感染、骨髓炎、神经血管损伤严重合并症难以避免，骨折迟延愈合和不愈合反而有所增加。而且手术内固定除在形态上使骨折得到解剖学的对位外，并不能将骨折断端完全固定，反而因手术的损伤，严重地破坏了骨折部的自身修复能力，造成骨折断端更广泛的坏死，损害了肢体本身的维持固定作用。内固定后，骨折断端经常受肌肉的牵拉，内固定会逐渐松动。内固定未松动前，如成骨细胞不能爬过骨折断端，因骨质坏死吸收而形成的裂隙，骨折即要发生不愈合。手术暴露的愈广泛，软组织剥离的愈多，内固定愈复杂，骨折不愈合率愈高。以前臂骨折手术内固定而论，国外报告骨折不愈合率一般在百分之九左右。鉴于手术切开内固定的广泛应用给骨折病人带来的危害，近几年来西方学者对骨折治疗又趋向于非手术疗法。
中医应用局部外固定，一般不固定骨折上下关节，使病人仍能保持骨折邻近关节的一定活动范围，并鼓励病人进行全身和局部的早期功能锻炼。但由于历史条件的影响，缺乏现代科学技术的帮助，限制了疗效的进一步提高。除一般骨折仍常出现畸形愈合等外，对前臂、股骨干、踝部等处骨折不能获得合理的坚强外固定，故治疗效果也差。
中西医结合的固定方法，以中医的局部外固定方法为基础，应用木板只固定骨折部，固定范围小，分量很轻，骨折部的上下关节还能活动。它之所以能真正起到固定作用，在于它根据肢体动力学的原理，通过（1）布带对木板的约束力；（2）纸垫对骨折端防止或矫正成角畸形和侧移位的有效力；（3）充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡。由于骨折部位、骨折类型、骨折部软组织损伤的程度不同，骨折端再移位的方向和移位的倾向力也各不同，因而，局部外固定的形式亦随之而异，但局部外固定的原则是相同的。即：（1）应用力量相等，方向相反的外固定力，来抵消骨折断端的移位倾向力；（2）以外固定装置的杠杆来对应肢体内部的杠杆；（3）通过外固定装置，使肌肉收缩活动成为维持固定、矫正残余畸形的积极因素。
因此，应针对每个具体骨折，本着上述固定原则，选用合宜的外固定形式和用具。固定时，外固定用具和肢体紧密地结合在一起，通过纸垫的压力，木板的弹性和布带的约束力，对骨折所形成的杠杆作用，保持骨折对位。夹板固定后，鼓励病人进行合理的功能锻炼。当肌肉收缩时，肢体周径变粗，布带就变紧，木板和纸垫对肢体表面的压力就增高。纸垫是根据每个骨折的特定需要而辩证施用的。它是木板的着力点，因而残余的成角畸形和侧移位不会增加。反之，当肌肉放松时，肢体周径变细，布带即显松，木板和纸垫对肢体表面的压力亦随之下降，因木板形变后的弹性回位作用使残余畸形得以矫正。这样，局部外固定不但可以保持骨折对位，还可使复位稍差的骨折自动复位。另外，当肌肉收缩肢体负重时，沿着骨干长轴可产生一种纵向挤压作用，使骨折断端持续地紧密接触，促使骨折愈合。因而，局部外固定是一种积极的能动的固定，它虽为一种外力，但它是通过肢体内部动力而起作用的。看起来力量很小，但能起到很好的固定作用。目前最常用的外固定形式有下面六种：
一、小夹板局部外固定，适用于常见骨干骨折；二、小夹板局部外固定或超关节夹板固定合并骨牵引，适用于肌力强大的骨干骨折，和斜行粉碎等不稳定性骨折；三、超关节夹板固定，适用于关节和接近关节的干骺端骨折；四、活动夹板弹力带抱骨垫固定，适用于髌骨和鹰嘴骨折；五、竹帘分骨垫固定，适用于掌、蹠骨折；六、小竹片固定，适用于指、趾骨折。并对各种不同性质的木板进行了弹性及韧性试验，以柳木为最好，椴木次之，杨木较差，各种硬木不能使用。各部骨折所使用的夹板数目、形状、大小、厚薄都定型配套，夹板的规格、性能、制造和使用都有一套方法。在一般情况下，根据骨折部位和类型，按照病人肢体长短粗细，选用合适的外固定用具。
正确处理整复、固定和功能锻炼的关系
整复、固定和功能锻炼是处理骨折的三个重要步骤。采用广泛的石膏外固定，将骨折的整复、固定和功能锻炼三个阶段机械分开，骨折在整复固定后，骨折部的上下关节就不能活动，因而引起骨质疏松，肌肉萎缩，关节僵硬，肌腱粘连等合并症。只有等骨折愈合，外固定解除以后，通过一个相当长时间的功能锻炼，肢体功能才能慢慢地恢复。
中西医结合疗法，采用局部外固定，可以将整复、固定和功能锻炼三个阶段有机地结合进行。在固定期间，骨折部的上下关节仍能活动，病人可过着接近正常人的生活。在活动中，不但能保持住骨折断端在整复的位置，对于骨折断端间残余的侧方移位或成角畸形，在合理的功能锻炼中，还可以自动矫正，功能活动不仅是骨折治疗的目的，而成了治疗骨折的必要手段。从骨折整复固定后即开始锻炼，而且贯穿于整个治疗过程中。在固定与运动相结合的原则指导下，固定为骨折愈合创造了条件，而活动是促进骨折快速愈合，保证肢体功能最有效的方法。只有这样，才能收到骨折愈合和功能恢复同时并进的效果。因此，活动和固定一样，也必须根据具体骨折的部位、类型、骨折稳定程度和病人的主观能动作用，有一套练功术式，在大夫指导下引导病人进行练功活动。
中西医结合方法，提高了骨折治疗效果，解决了一些中医和西医所不能解决的问题。以骨折愈合天数来看，与西医疗法比较能提早三分之一到二分之一。这种疗法简单，不需复杂设备，容易学习掌握，便于在广大农村推广，而且使用安全，不增加病人痛苦，一般人乐于接受。这个方法还有费用节省的优点，如外固定用具，一般只收五毛钱折旧费，大大减轻了病人的负担。中西医结合疗法适用于全身各部位最常见的骨折，且取得较好疗效。但对于复杂性开放骨折，多节性骨折，股骨颈骨折以及一些难以整复固定的关节内骨折，目前疗效还不满意。今后随着治疗技术的提高，当可继续研究解决。