十名婴儿死亡的原因在哪里？ [复制链接]

第5版()
专栏：毖后录

十名婴儿死亡的原因在哪里？
1985年9月上旬，贵州铜仁地区妇幼医院婴儿室发现首例鼠伤寒患儿后，未能引起重视，蔓延很快，以致到10月上旬短短三十来天，就有近二十名婴儿受感染，死亡十人。
这起婴儿死亡事件，是这个医院管理工作混乱、医护人员不负责任造成的。铜仁城区大街小巷议论纷纷，强烈要求追究有关当事人的责任。贵州 卫华
　　调·查·附·记
记者于去年12月中旬到达贵州铜仁地区，访问了十名患鼠伤寒婴儿的父母、铜仁地区妇幼医院的一些医护人员和地区防疫站、卫生局以及行署有关负责人。调查证明，读者反映的情况属实。这次鼠伤寒之所以在铜仁地区妇幼医院流行，医院管理工作混乱、医护人员责任心不强和某些领导人的官僚主义，是直接原因。
这家医院的管理工作十分混乱。医院的婴儿室无隔离制度，婴儿的亲属可以随意进出。医护人员进入婴儿室，既不更衣、换鞋，也不洗手。工作人员可以在婴儿室下跳棋、打扑克、热饭。婴儿的尿布、被单和产妇的污物一起堆放、一起洗涤，从不消毒处理。婴儿室的奶瓶也不消毒，而且用一个奶瓶喂几个婴儿。去年10月下旬，地区防疫站在这家医院婴儿室的奶瓶、热水瓶把手、婴儿床、床头柜以及抢救室的桌子上，均培养出鼠伤寒沙门氏杆菌。在这样的环境里，婴幼儿怎能不受感染生病？
这家医院的某些医护人员责任心不强。他们不坚持经常性的消毒措施。婴儿的脸上、尿布上、输液的吊瓶上曾出现过蚂蚁，患儿家属问医护人员时，得到的回答竟是：“葡萄糖是甜的，咋会没有蚂蚁！”有一个护士技术水平低，患儿血管细难找，她就不给婴儿按时输液，一次竟从晚8时拖到第二天凌晨2时。医护人员如此不负责任，怎能保障婴幼儿的健康？
这家医院的某些领导人官僚主义严重。早在去年5月，地区防疫站向这家医院采取大便标本监测其他病菌时，就发现了一例鼠伤寒沙门氏杆菌。这一情况，防疫站有关同志曾三次口头、一次以化验报告单的形式，告诉了医院化验室、临床医生和儿科主任。9月下旬，防疫站向医院妇产科主任等讲了。以后，又向分管业务的副院长作了报告。但均未引起重视。直到10月12日，主管业务的副院长要下乡，交班时才告诉另一熟悉儿科业务的副院长“医院有鼠伤寒迹象”，让他去地区防疫站查一查。这位副院长拖了五天才去地区防疫站查询。有人向记者指出，有这样的领导人，医院里发生问题还有什么可奇怪的呢？
铜仁地区妇幼医院发生鼠伤寒以后，地区卫生主管部门很快向行署作了报告。行署领导人立即召开有关部门会议，成立抢救小组，拨专款购买药品，对患儿进行隔离。经多方努力，现在疫情已被控制，未发现新感染病例。
地区行署领导人认为，这次事故，问题是严重的，造成了很坏的社会影响，给患儿和他们的家属带来了不幸和痛苦，医院领导人应负主要责任。行署责成医院领导人作检查，按岗位责任制追查责任。对事件的直接责任者，视其情节轻重，态度好坏，再作处理。
有关同志还告诉记者，鼠伤寒病，系沙门氏杆菌传染，无特殊临床症状，容易和菌痢等病混同。希望有关部门从这次事件中吸取教训，狠抓医院管理，建立严格的消毒制度，定期检查，杜绝医院内交叉感染，保护人民身体健康。
本报记者　江　秀
　　编后
贵州铜仁地区妇幼医院管理混乱，一些人员缺乏责任心，一个月内因交叉感染造成十名婴儿死亡，问题是十分严重的。有关方面应充分重视这一问题，并对有关责任者作出严肃处理。
目前，交叉感染现象在一些医院时有发生。造成这种状况的原因很多，但人的因素不可忽视，即有关人员缺乏应有的责任心。可以设想，在贵州铜仁地区妇幼医院，如果多买几个奶瓶，让婴幼儿分开使用；坚持经常性的消毒措施，使病菌、病毒无孳生环境；一旦发现鼠伤寒迹象便提高警觉，严格控制传染源；……就不致酿成这次令人痛心的后果。这一切，并不需要增加多少经费和人员，它最需要的，只是从领导者到一般医护人员，都具备高度的工作责任心。
医疗单位是同人打交道的，是保障人民健康的机构。人们生了病，患者及其家属亲友，便把一切希望都寄托在医护人员身上。作为医护人员，任务重大而又神圣，应该为解除病人的痛苦竭尽全力。许多医护人员是这样做了，受到了人们的尊敬和爱戴。当然，也有少数人没有尽职尽责，给病人及其亲属带来了不幸和痛苦。这应是医护人员引以为训的。