医院愁亏损　患者怨收费 医疗体制改革面临新课题——寻求有效约束机制 [复制链接]

第5版(国内专页（教科文）)
专栏：思想库

　　医院愁亏损　患者怨收费
医疗体制改革面临新课题——
寻求有效约束机制
本报记者 艾笑
蔡仁华　卫生经济学副教授，１９３９年生，１９６１年毕业于上海社会科学院。曾任上海第二医科大学卫生管理系副主任。多年从事卫生经济学研究和教学，著有《卫生经济学》等书。最近调任卫生部政策法规司副司长。
记者：从经济观点看，不少人认为医院能不能搞活，取决于医疗服务劳动是否能得到合理的补偿。近年来，为此进行的医院管理体制改革，在社会上引出不少争议，不管是医疗服务的需方，还是供方，都深感“补偿不合理”。您的看法怎样？
蔡仁华：要谈补偿的合理与否，先要了解补偿的方式，现在可供医院选择的一般是３种补偿模式。
第一种是“预算补偿模式”，即政府拨出预算经费，由医院对社会成员提供卫生服务。它的主要优点是，国家宏观上容易控制费用的数额及其增长速度，并能使低收入阶层较公平地获得基本的医疗卫生服务。缺点是医院没有自主经营、自我更新发展的能力，安于吃“皇粮”，供需矛盾突出。
第二种是“市场经营补偿模式”，即医院按实际劳动消耗和市场的供需情况，确定医疗服务的成本和价格，计价收费，政府不给补偿性拨款。它的最大优点是医院可不依赖“输血”，主动面向市场提供服务，缓解供需矛盾。缺点是医院及其职工在追求利益时，往往忽视社会负担能力而提供过度的服务，导致社会资源浪费。
第三种是“双重复合补偿模式”，即预算定额补贴加服务经营收入双向合流、双轨运转。在实践中，复合补偿模式经常随着补偿条件的转化发生明显的“利益倾斜”。当预算补贴作为补偿主渠道时，医院的行为取向就侧重“等、靠、要”；当服务经营收入成为主要补贴来源时，它则自动转向利用服务市场。
记者：这样看来，３种补偿模式各有利弊，只有兴利除弊的补偿，才能做到合理喽。
蔡仁华：是的，目前国际上正在出现两类模式互相取长补短的有趣现象。多年实行预算补偿模式的苏联、英国等，都在引进市场经营机制恢复医院的活力；而美国等长期采用单一市场经营补偿模式的国家，则正逐步引进“事前控制”的预算性办法。现在，双方都已初见成效。
我国卫生防疫、预防保健、医学教育机构及企业、部队等不对外开放的医院，以往多采取预算补偿模式；公有制医院早在５０年代初就采取了经过“修补”（一是国家对医院不计固定资产消耗，房屋维修和设备更新都有专项拨款；二是国家给予医院免税经销中西药品的优惠）的双重复合补偿模式。
近几年的医院管理体制改革，总的说来并没有突破复合补偿模式，只是政策放宽后，市场经营补偿在双重补偿中的地位突出了，形成“复合补偿、以市场经营补偿为主”的格局。这种趋势，加上预防保健部门局部引进“经营补偿”后市场经营补偿模式固有弊病显露，人们就产生了对医疗改革的困惑。
记者：从一些现象分析，补偿一旦倾向于市场经营为主，便容易诱发“以产换收”的机制加快运转。当前医院所采取的“医务亏损卖药补”、“卖药受控检验补”、“主业窘困副业补”的对策，是属于什么性质呢？
蔡仁华：我认为这是复合补偿模式不可避免的体制现象。因为当前在我国，为社会提供的医疗劳务仍是亏损经营，医院“以产换收”的主渠道远没畅通。要突破旧有的僵化体制，不得不通过多种辅助渠道来谋求合理补偿，对此应予充分理解。
记者：可是，由于单位和个人微观利益的牵动，当前一些医院里出现的“重量轻质”、“重药轻医”、“重副轻主”、“重利轻德”的偏向及严重后果也应当充分重视。
蔡仁华：你说得对。在治理和整顿中应当区分性质、严格划清界限。体制现象，只有通过深化改革来扬长避短，使新的补偿机制逐步完善；对乱卖药和滥检查等不正之风，必须严肃批评严加管束；对那些收红包、吃回扣、百货冒充药品卖等违法乱纪的，应当运用经济、行政、法律手段综合惩处。我们现在的当务之急是建立从宏观到微观的约束机制。
记者：这应该从哪里下手？
蔡仁华：宜从３方面努力。第一，从微观活动方面。医院现在这种以人次、床日、项目计量的服务收费方式，应逐步过渡到按“标准病种计划治疗成本”收费。医院在规定好的“病种收费额”制约下，治疗过程中如果能尽量减少浪费现象，就可节支得益，倘若增加必要的检查，就会增耗吃亏。这就使医院既积极提供有效服务，又不增加患者病种定额外的开支。第二，在宏观管理方面。目前医院与其主管局之间存在着利益交叉渗透的关系，这在一定程度上削弱了主管局的宏观管理职能，它对医院的约束只能是“软”约束。要使约束“硬化”，只有促使政府主管部门的所有者和管理者两个职能分离。第三，医疗服务的需方也可以对医院的经营活动加以约束。改革医疗保健制度，建立医疗费用由政府、集体、个人各方合理分担的新型医疗保险、保障体制，必须尽快提上日程。