手术钳丢在患者腹腔　错用药导致病人死亡丰台医院发生两起重大医疗事故 [复制链接]

第3版(教育·科技·文化)
专栏：

　　手术钳丢在患者腹腔　错用药导致病人死亡
丰台医院发生两起重大医疗事故
本报北京１０月１６日讯　记者李宏伟报道：今天下午，北京市丰台区医院召开“加强行业作风建设，狠抓医疗质量”大会，对一年来发生的“手术钳丢在患者腹腔”、“错用药导致病人死亡”的两起重大医疗差错和事故进行反思。
去年９月２９日，患者李瑞红到丰台区医院就诊，被内科诊断为“胃１２指肠溃疡出血”，并转入外科先行实行保守治疗。１０月１２日上午９时２０分，外科对李瑞红进行手术，手术以全麻方式，实行胃大部切除术，以主治医师高超英为第一术者，在患者上腹部正中割开长约１５厘米的切口，行胃大部切除，经器械护士吉凌清点纱布器械无误后关腹，于上午１１时手术完毕。然而，巡回护士王胜利在洗刷器械时，发现缺少一把中弯止血钳，遂通知吉凌和高超英，双方均认为自己已清点准确，故通知放射科携床边摄片机拍腹部平片。拍片显示，腹腔正中剑突下平行遗留长１６厘米的止血钳一把。此时，患者仍处于麻醉状态，尚未下手术台，医生遂再次开腹，将止血钳取出。１１月１８日，医院医疗安全委员会将这一事件定为严重医疗差错，并对负有主要责任者吉凌扣除基本奖６０元，对负有一定责任者高超英扣除基本奖３０元。
另一起重大事故是发生在今年４月１３日，患者霍继红因“腰椎间盘突出，腰椎管狭窄”收入丰台医院骨外科诊治，并预约椎管造影。４月１５日上午用３０％复方泛影葡胺１毫升行静脉碘过敏试验，呈阴性。４月１６日下午，骨科主治医师金兵安排一名低年资医师协助新毕业的医师杨铮对患者进行椎管造影术。杨铮在患者腰椎４至５间隙进针穿刺，缓慢推入７６％泛影葡胺１２毫升。术后半小时，病人出现双下肢抽搐并伴有头痛，后加重乃至全身抽搐，呼吸功能衰竭，虽经医院积极抢救，终因无效死亡。丰台区医疗事故鉴定委员会认为，患者死亡原因为７６％泛影葡胺椎管造影致死，为一级医疗技术事故。北京市医疗事故鉴定委员会今年９月２日的鉴定认为，泛影葡胺禁用于椎管造影，对此病人用泛影葡胺作椎管造影致死，属于错误用药，为一级医疗责任事故。目前，此案已由丰台区检察院立案查处。
在今天举行的丰台区医院职工大会上，医院领导就这两起医疗差错和事故举一反三地进行了反思。
院领导告诉记者，这两起差错事故的发生，也暴露了我们医院管理制度不严，对医务人员执行制度的监督不够等问题，今后一定吸取这两起差错事故的教训，进一步完善有关的规章制度和岗位职责，加强对医务人员的培训和教育，进一步提高医疗水平和质量，杜绝医疗事故的发生。